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1、5 心脏检查,山东大学附属济南市中心医院心内科 王华亭,概 述,运用视、触、叩、听等检查方法初步判定有无心脏疾病，判断心脏病的病因、性质、部位及程度在临床上具有重要的意义。 尽管现代心血管检查方法的进展日新月异，但心脏的视、触、叩、听仍为基本方法，每个医学生必须熟练掌握。,检查的注意事项,一般采取仰卧位或坐位； 环境应安静，对于杂音的听诊尤为重要；光线最好是来源于左侧，室温不低于20； 受检者应充分坦露胸部，绝不可隔着衣服听诊； 检查者应全神贯注，按规范的检查手法，一丝不苟地仔细检查，以便全面分析。,教学目的与要求：,比较准确地叩出心界 掌握第1、2心音产生机理、鉴别，了解其增强、减弱的意义
2、熟悉杂音的产生机理、临床意义。掌握听诊要点，并能辨别收缩与舒张期杂音。 熟悉常见心律失常的听诊特点,心脏体表投影,一、心脏视诊 Inspection of the heart,心脏视诊要点： 检查者站在病人右侧，两眼与病人胸廓同高，以便观察心前区异常搏动和隆起 视诊心尖搏动时，两眼视线应与心尖区呈切线位置。,(一)心前区隆起与凹陷,正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起及凹陷。 异常情况： 先天性心脏病或儿童时期即患风湿性心脏瓣膜病伴有心脏增大，尤其是右室增大时，使正在发育中的左侧前胸壁受压而向外隆起； 大量心包积液时，心前区胸壁受挤压而向外膨隆，外观显得饱满； 鸡胸和漏斗胸心前区呈隆起或
3、凹陷，提示可能合并先天性心脏病等。,(二)心尖搏动的定义,心尖主要由左室构成。 心脏收缩时，心尖冲击心前区胸壁对应部位，使局部助间组织向外搏动，称为心尖搏动 (apical impulse)。,(二)正常心尖搏动,1正常心尖搏动 位置在第5肋间左锁骨中线内0.5-1.0cm处，范围以直径计算为2.0-2.5cm。 一般明显可见，肥胖者或女性乳房垂悬时不易看见。,(二)心尖搏动改变,2. 心尖搏动的改变 主要是心尖搏动位置、强弱及范围的改变。 (1)心尖搏动位置的改变: 生理条件下，心尖搏动的位置可因体位改变和体型不同有所变化。 仰卧时，心尖搏动略上移；左侧卧位，心尖搏动可左移2-3cm；右侧卧
4、位可向右移1.0-2.5cm； 小儿、矮胖体型、妊娠时，心脏横位，心尖搏动向上外移，可达第4助间；瘦长型，心脏呈垂直位，心尖搏动向下移，可达第6肋间。,(二)病理性心尖搏动,病理条件下，心尖搏动位置可由以下原因发生改变： 1) 心脏疾病： 左室增大，心尖搏动向左下移位。 右室增大：心尖搏动向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位。 左右室皆增大：心尖搏动向左下移位，并可伴有心界向两侧扩大。 右位心：心尖搏动在胸骨右缘第5肋间即正常心尖搏动的镜相位置。,(二)病理性心尖搏动,2) 胸部疾病： 一侧胸腔积液或积气，可将纵隔推向健侧，心尖搏动随之稍向健侧移位；一侧肺不张或胸膜粘连，纵隔向患侧移位，心尖搏
5、动亦随之稍向患侧移动。侧卧位时，心尖搏动如无移位，提示心包纵隔胸膜粘连。 胸廓或脊柱畸形时，心脏位置发生改变，心尖搏动亦相应移位。 3) 腹部疾病： 大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，使腹内压增高，膈肌位置升高，心脏移位，从而使心尖搏动位置上移。,(二)心尖搏动强度及范围的变化,1)生理条件下的变化： 胸壁增厚(肥胖、乳房大)或肋间变窄时，心尖搏动减弱，搏动范围也减小； 胸壁薄(消瘦、儿童)或肋间增宽时，心尖搏动强，范围也较大。 此外，在剧烈运动或情绪激动时，由于心搏有力和心率加快，心尖搏动也可增强。 2)病理条件下的变化： 心尖搏动增强：见于左室肥厚、甲状腺功能亢进、发热、贫血时，心尖搏动增强，范围
6、大于直径2cm，尤其是左室肥厚心尖搏动明显增强。 心尖搏动减弱：心肌病变(急性心肌梗死、心肌病等)心尖搏动减弱；心包积液、右侧胸腔大量积液或积气、肺气肿时，心尖搏动减弱或消失。,负性心尖搏动,负性心尖搏动： 心脏收缩时，心尖搏动内陷者，称为负性心尖搏动(inward impulse)，见于粘连性心包炎，由于心包与周围组织广泛粘连所致。此现象又称Broadbent征。 右心室明显肥大时，由于心脏顺钟向转位，左室向后移位，亦可出现负性心尖搏动。,(三)心前区异常搏动,1胸骨左缘第2肋间搏动 见于肺动脉高压，有时也可见于正常青年人。 2胸骨左缘第3-4肋间搏动 见于右心室肥厚。,3剑突下搏动 见于各
7、种原因引起的右心室肥大时，亦可见于腹主动脉瘤。 两者鉴别方法是：嘱病人深吸气，如搏动增强则为右心室搏动，搏动减弱则为腹主动脉瘤；或以手指平放剑突下，指端指向剑突，从剑突下向上后方加压如搏动冲击指尖且吸气时增强，则为右心室搏动；如搏动冲击掌面且吸气时减弱，则为腹主动脉瘤。 消瘦或腹壁薄而凹陷者，剑突下搏动可能是正常腹主动肋搏动传导所致，鉴别方法同上。 4. 胸骨右缘第2肋间及其邻近部位或胸骨上窝搏动 见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤。,(三)心前区异常搏动,右心室搏动与腹主动脉搏动的鉴别,右心室搏动,主动脉搏动,深吸气时 增强 减弱,剑突下深触诊,搏动冲击手指末端,搏动冲击手指掌面,二、心脏触诊 Pa
8、lpation of the heart,心脏触诊应与视诊密切联系，互相印证。 检查者常用右手，以全手掌、手掌尺侧(小鱼际)或示指、中指和环指并拢以指腹触诊。 检查震颤常用手掌尺侧，检查心尖搏动常用2-4指指腹。,用触诊法确定心尖搏动的位置、强弱和范围，较视诊更准确，尤其在视诊看不清心尖搏动的情况下，必须进行触诊方能确定。 当左室肥厚时、用手指触诊，被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称为抬举性搏动，这是左室肥厚的可靠体征。 由于心尖搏动外向运动标志着心室收缩期，内向运动为舒张期。故可以此来帮助确定震颤、心音和杂音的时期。 除心尖搏动外，还可用触诊来确定心前区其他部位的搏动。,
9、(一)心尖搏动及心前区搏动,震颤(thrill)是指用于触诊时感觉到的一种细小振动，此振动与猫在安逸时产生的呼吸震颤相似。故又称猫喘，是器质性心血管病的特征性体征之一。 其产生机制与杂音相同，系由于血流经狭窄的瓣膜口或关闭不全或异常通道流至较宽广的部位产生漩涡，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。 一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比。狭窄越重，震颤越强，但过度狭窄则无震颤。,(二)震颤的定义,震颤具有重要的临床意义 如触及震颤则可肯定有器质性心脏病，常见于某些先天性心脏病及心脏瓣膜狭窄时(如二尖瓣狭窄）。瓣膜关闭不全时，震颤较少见。 不同类型的病变，震颤出现的
10、时期亦不同。按出现的时期可分为收缩期震颤、舒张期震颤和连续性震颤三种。,(二)心前区震颤的临床意义,(二)心前区震颤的临床意义,(二)震颤与杂音,震颤与杂音既一致又有不同。由于震颤产生机制与杂音相同，故有震颤一定可听到杂音。且在一定条件下，杂音越响震颤越强； 但听到杂音不一定能触到震颤这是因为人体对声波振动频率感知方式不同所致。触觉对低频振动较敏感，听觉对高频振动较敏感。 如声波频率处于既可触知又可听到的范围，则既可触及震颤，又可听到杂音；如声波振动频率超过可触知的上限，则可闻杂音而触不到震颤。,这是一种与胸膜摩擦感相似的心前区摩擦振动感。 产生机制是心包膜发生炎症时，渗出纤维蛋白，使其表面粗
11、糙，心脏搏动时，壁层和脏层心包摩擦产生振动，胸壁触诊可感知。 触诊特点：触诊部位在心前区，以胸骨左缘第4肋间明显，收缩期和舒张期皆可触知，收缩期更易触及，坐位前倾或呼气末明显，如心包渗液增多，则摩擦感消失。 临床意义按震颤部位和时期而不同,(三)心包摩擦感,心脏叩诊是用以确定心界，判定心脏大小、形状的一种方法。 心脏不含气，叩诊呈绝对浊音(实音)。 心左右缘被肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音；不被肺遮盖的部分，叩诊仍呈绝对浊音。,三、心脏叩诊 Percussion of the heart,叩心界是指叩诊心相对浊音界， 一般不要求叩诊心绝对浊音界， 因为相对浊音界反映心脏的实际大小，具有重要的临床意
12、义。,相对浊音界,遵循一定顺序 心脏叩诊的顺序 先左后右 由下而上 由外向内,心脏叩诊要领,采取适当手法 心界叩诊的方法与采取的体位有关。 病人坐位时，检查者左手叩诊板指与心缘平行(即与肋间垂直) 病人仰卧时，检查者立于病人右侧，则左手叩诊板指与心缘垂直(即与肋间平行)。 叩诊力度适中: 根据病人胖瘦采取适当力度叩诊，用力要均匀，过强与过轻叩诊均不能正确叩出心界大小。,心脏叩诊要领,叩诊心脏浊音界时板指的位置,左界叩诊的具体方法是从心尖搏动最强点外23cm处开始(一般为第5肋间左锁骨中线稍外)，由外向内，叩至由清音变为浊音时用笔作一标记，如此向上逐一肋间进行，直至第2肋间。 右界叩诊时先叩出肝
13、上界，于其上一肋间(通常为第4助间)由外向内叩出浊音界，逐一肋间向上，抵第2肋间，分别作标记。 用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离。,叩诊方法,正常人心左界在第2肋间几乎与胸骨左缘一致，第3肋间以下心界逐渐向外形成一外凸弧形，达第5肋间。 右界除第4肋间处稍偏离胸骨右缘以外，其余各助间几乎与胸骨右缘一致。 正常成人左锁骨中线至前正中线的距离为8-9cm。,(一)正常心浊音界,(一)正常成人心脏相对浊音界,左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm,心左界第2肋间处相当于肺动脉段，其下第3肋间为心房耳部，第4、5肋间为左室。 主动脉与左室交接处向内凹陷，称为心腰。
14、右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右房；,(二)心浊音界各部的组成,心上界相当于第3肋骨前端下缘水平，其上即第2肋间以上为心底部浊音区，相当于主动脉、肺动脉段； 下界由右室及左室心尖部组成。,(二)心浊音界各部的组成,1心脏本身因素 (1)左心室增大： 心左界向左下扩大，心腰加深近似直角，心浊音界呈靴形。 见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病，故又称主动脉型心。,(三)心浊音界改变及其临床意义,(2)右心室增大 轻度增大，只使心绝对浊音界增大，心左界叩诊不增大， 显著增大时相对浊音界向左右扩大，围心脏长轴发生顺钟向转位，故向左增大明显，但浊音界不向下扩大。 常见于肺心病、单纯
15、二尖瓣狭窄等。,(三)心浊音界改变及其临床意义,右心室重度增大,(3)双心室增大 心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩大，称普大型心。 常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭。,(三)心浊音界改变及其临床意义,双心室增大：呈球形,(4)左心房增大 显著增大时，胸骨左缘第3肋间心浊音界向外扩大。,(三)心浊音界改变及其临床意义,(5)左心房及肺动脉扩大 胸骨左缘第2、3肋间心浊音界向外扩大，心腰部饱满或膨出，心浊音界如梨形，因常见于二尖瓣狭窄，故又称二尖瓣型心。,(三)心浊音界改变及其临床意义,(6)主动脉扩张及升主动脉瘤 第1、2肋间浊音区增宽。,(三)心浊音界改变及其临床意义,(7)心包积液： 心界向两侧扩大，极似双侧心室扩大，坐位时心浊音界呈三角形(烧瓶形)。仰卧位时心底部浊音区增宽， 这种心浊音界随体位改变而变化是心包积
