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1、1,创伤与多发伤、复合伤病人 的急救与护理 Emergency Care of Trauma、Multiple Injuries and Combined Injuries,2,个人简介,湖南邵阳人 1998-2003年 中国医科大学高级护理学士 2003-2011年 广东省中医院护士、护士长 2005-2008年 广州中医药大学硕士研究生 2009-2010年 香港伊利沙伯医院骨科专科护士 主要业绩：主编护士核心能力读本（创伤骨科护理篇），参编专著1部，发表论文10余篇，核心期刊4篇。 社会任职：广东省护理教育中心骨科学组副组长,3,主要内容(content),掌握多发伤的伤情评估、救治与护
2、理 掌握创伤、多发伤、复合伤的概念 熟悉创伤的分类 熟悉复合伤的伤情评估、救治与护理 了解创伤的病理生理、创伤评分系统,4,背景(Background ),交通发展车祸增多 经济发展工伤增多 生活水平提高运动损伤增多 自然灾害复杂损伤增多,5,5.12汶川地震,6,7,8,概述,美国：创伤死亡是44岁以下首位死因，65岁以下人群死亡的第4位病因 我国： 城市：创伤是第五位死因 农村：创伤是第四位死因 因伤害死亡人数约70万-75万人/年 交通事故创伤死亡约10万人/年,9,概述,据WHO统计 每50秒有1人死于车祸 每2秒有1人受伤 交通伤（road traffic trauma,RTT） 坠
3、落伤（fall injury,FI),10,2006年10月1日重庆石门大桥特大交通事故,11,7.23高铁事故,12,一、创伤的概念,创伤(trauma)有广义和狭义之分 广义是指机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤。 狭义是指机械性致伤因素作用于机体造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。,13,二、创伤分类,分类目的 准确了解创伤部位、性质、严重程度 做出正确的判断 及时有效的救治,14,按致伤原因分类,15,按损伤类型分类,16,按致伤部位分类,17,按伤情分类,轻伤：无生命危险，现场无需特殊处理，如：闭合性四肢骨折、无感染的软组织伤 重伤：暂时无生命危险，12小时内要处理，如：胸外
4、伤不伴有呼吸衰竭、胸腹贯通伤而无大出血可能 危重伤：有生命危险，需紧急救命处理。,18,危及生命的条件包括：,收缩压120次/分，RR30次/分或RR12次/分 头、颈、胸、腹或腹股沟部穿透伤 意识丧失或意识不清 腕或踝以上创伤性断肢 连枷胸 有两处或两处以上长骨骨折 3米以上高空坠落伤,19,连枷胸,严重的闭合性胸部损伤导致多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软化，并出现反常呼吸，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突称为连枷胸。 连枷胸常合并有肺挫伤,而且又是诱发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的重要因素。,20,21,三、创伤后病理生理变化,创伤炎症反应 早期炎症反应 肉芽组织增生 瘢痕
5、形成 炎症反应的本质与核心是生长因子的调控及结果。,22,三、创伤后病理生理变化,创伤后全身反应 应激反应 代谢改变 免疫功能紊乱,23,创伤后全身反应,应激反应 对有害刺激做出的维护机体内环境稳定的综合反应 引发因素：精神刺激、组织损伤、血液重新分布 下丘脑-垂体-肾上腺轴和交感神经系统 急性相反应（acute phase response,APR）,24,创伤后全身反应,代谢改变 能量消耗增加，代谢率升高：烧伤100% 高血糖伴胰岛素抵抗：高血糖症 脂肪分解加速：创伤患者主要能量来源 蛋白质分解代谢增加：负氮平衡,25,创伤后全身反应,免疫功能紊乱 全身炎症反应综合征（systemic i
6、nflamatory response syndrome,SIRS）机体遭受严重创伤后，破坏的组织激活血管活性介质及活性裂解产物，导致异常炎性反应，抑制免疫功能，尤其是细胞免疫功能。 多器官功能障碍综合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS）多发伤病人在休克基础上合并感染易发生多器官功能衰竭。多器官功能衰竭是指伤前器官功能良好的健康人群受到严重创伤后，在治疗过程中序贯发生的两个或两个以上的器官功能衰竭。,26,创伤后全身反应,具备以下标准的两项或两项以上即可诊断SIRS (1)体温38或36； (2)心率90次分； (3)呼吸频率20次分或动脉血
7、二氧化碳分压32mmHg； (4)白细胞计数12 000mm或4 000mm，或未成熟粒细胞l0,27,四、创伤评分系统,创伤评分是将患者的生理指标、解剖指标和诊断名称等作为参数并予量化和权重处理，在经数学计算出分值以显示患者全面伤情严重程度的多种方案的总称。 目的：估计病情，预测预后 创伤救治工作评定的统一标准 创伤流行病学研究,28,创伤评分系统分类,按数据来源分： 生理评分 解剖评分 综合评分 按使用场合： 院前评分 院内评分 ICU评分,29,（一）院前评分,1.创伤指数（trauma index, TI） 2.创伤记分（trauma score, TS） 3.修正的创伤记分（revi
8、sed trauma score, RTS) 4.院前指数（pre-hospital index, PHI） 5.CRAMS评分,30,1.创伤指数（trauma index, TI）,分 值 1 3 5 6 受伤部位 四肢 背部 胸部 头、颈、腹 损伤类型 撕裂伤 挫伤 刺伤 钝器伤、子弹伤 循环状态 a. 外出血 有 b. 血压(mmHg) 6097 60 测不到 c. 脉搏(次/分) 100140 140 50 呼吸状态 胸痛 呼吸困难 发绀 无呼吸 意识状态 嗜睡 恍惚 浅昏迷 深昏迷,1971年提出，1974年修改,31,1.创伤指数（trauma index, TI）,TI分值范围
9、：5-37分 分值愈高，伤情愈重 TI9分： 轻度伤 TI=10-16分： 重度伤 TI17分： 严重伤，死亡率50% TI21分： 病死率剧增 TI29分： 80%患者于1周内死亡,32,2.创伤记分（trauma score, TS）,分 值 0 1 2 3 4 5 A呼吸次数 0 10 35 2535 1024 （次/分） B呼吸幅度 浅或困难 正常 C循环收缩压 0 50 5069 7090 90 （mmHg） D毛细血管充盈 无充盈 充盈迟缓 正常 E意识状态 34 57 810 1113 1415 （GCS）,1981年提出,33,2.创伤记分（trauma score, TS）,
10、TS分值范围：1-16分 分值愈低，伤情愈重。 1-3分：生理紊乱大，死亡率高达96%。 4-13分：生理紊乱显著，抢救价值大。 14-16分：生理紊乱小，存活率高达96%。,34,3.修正的创伤记分（revised trauma score, RTS),分 值 4 3 2 1 0 意识状态 1315 912 68 45 3 GCS 呼 吸 1029 29 69 15 0 （次/分） 收缩压 89 7689 5075 149 0 （mmHg）,1989年修订,35,3.修正的创伤记分（revised trauma score, RTS),RTS分值范围：0-12分 分值愈低，伤情愈重。 RTS
11、 11分：轻伤 RTS 11分：重伤,36,4.院前指数（pre-hospital index, PHI）,分值 0 1 2 3 5 收缩压 100 86100 7585 074 （mmHg） 脉 搏 51119 120 50 （次/分） 呼 吸 正 常 浅或费力 10或需插管 （次/分） 意识状态 正 常 模糊或烦躁 言语不能理解,1986年提出，只适用于15岁以上的创伤病人,37,4.院前指数（pre-hospital index, PHI）,PHI分值范围：0-24分（伴胸腹穿通伤加4分） 分值愈高，伤情愈重。 0-3分：轻伤，死亡率为0，手术率为2% 4-20分：重伤，死亡率为16.4
12、%，手术率为49.1%,38,5.CRAMS评分,分 值 2 1 0 循环( Circulation) 毛细血管充盈 正常 迟缓 无充 收缩压 100 8599 85 呼吸 (Respiration) 正常 35次/分 无自主呼吸 胸腹压痛(Abdomen) 无压痛 胸或腹压痛 连枷胸、板状腹 或穿通伤 运动 (Motor) 遵嘱动作 只有疼痛反应 无反应 语言 (Speech) 回答切题 错乱、无伦次 发音听不懂或 不能发音,1980年提出，1985年修订,39,5.CRAMS评分,CRAMS分值范围：0-10分 分值愈低，伤情愈重。 9-10分：轻伤 7-8分：重伤 6分：极重伤 CRAM
13、S7 分：死亡率为0.15% CRAMS7 分：死亡率为62%,40,应用举例,120救护车到达某事故现场后发现：某患者，男，36岁，自3m高处坠落，神志淡漠，只对疼痛刺激有反应，言语对答错乱，血压85/50mmHg，脉搏110次/分，呼吸频率18次/分；枕部头皮有长约5cm裂口，胸部有皮肤擦伤，呼吸幅度正常。腹部查体无异常，胸部有压痛，骨盆挤压征及分离征（+），脊柱查体无异常，四肢多处挫擦伤，活动正常，毛细血管充盈迟缓。 请应用PHI和CRAMS评分法分别对其进行评分。,41,答：,PHI=2（收缩压）+0（脉搏）+0（呼吸）+5（意识）=7分，可初步判断为重伤。 CRAMS评分=1（毛细血
14、管充盈迟缓，收缩压80mmHg）+2（呼吸正常）+1（胸部压痛）+1（指对疼痛刺激有反应）+1（言语错乱）=6分，为极重伤。,42,（二）院内评分AIS-ISS 编码系统,1. 简明创伤评分（abbreviated injury scale , AIS）是单发伤编码定级的方法。 2. 损伤严重度评分（injury severity score, ISS）是多部位、多发伤和复合伤的编码定级方法。,43,（三） ICU评分 APACHE,急性生理和慢性健康状态评价系统 （acute physiology and chronic health evaluation, APACHE）是一类评定各类危重病患者尤其是ICU 患者病情严重程度及预测预后的客观体系，是目前国际上应用最广泛且较权威的一种评分方法。,44,APACHE计分=A+B+C A(APS)： 12项急性生理评分 B： 年龄分 C(CHS)：慢性健康评分,（三） ICU评分 APACHE,45,APACHE最高值为71分 分值愈高，伤情愈重 20分为重症点 APACHE20
