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1、阿 米 巴 病,成都医学院附一院传染病学教研室 纪风兵,典型病例,30岁男性,腹痛、腹泻半个月,大便48次天,便量多,为暗红色果酱样,有腥臭味,肉眼可见血液及粘液,患者无发热,右下腹隐痛。粪便镜检:WBC 1015个HP,RBC满视野。,溶组织内阿米巴的致病型是 A包囊 B小滋养体 C大滋养体 D裂殖体 E配子体,治疗肠内外各型阿米巴病首选药物是 A吐根碱 B甲硝唑 C氯喹 D喹碘仿 E卡巴砷,教学目的与任务,掌握：阿米巴肠病的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗、并发症 熟悉：阿米巴病及阿米巴肝脓肿的病原学、流行病学、发病机制与病理变化、预防,阿米巴病是由溶组织内阿米巴寄生人 体引起的一类疾病。,
2、按其寄生的部位及临床表现可分为：肠阿米巴病和肠外阿米巴病。,由于卫生条件的逐年改善，阿米巴病在我国大部分地区已较少见。但并未绝迹。,第一节 肠阿米巴病 （阿米巴痢疾）,由溶组织内阿米巴侵袭结肠所致 临床特征：发热、腹痛、腹泻、果酱样粘液血便， 右下腹压痛。全身症状不重，但易迁延为慢性或多次复发，也可能在肝、肺、脑等处形成迁徙性脓肿。,一、 病原学,溶组织内阿米巴（Entamoeba histolytica） 哈氏内阿米巴（E. hartmanni） 波列基内阿米巴（E. polecki） 结肠内阿米巴（E. coli） 齿龈内阿米巴（E. gingivalis）,寄生于人口腔与肠道的阿米巴有：
3、,仅溶组织内阿米巴对人体具有致病性,溶组织内阿米巴的生活周期中有滋养体和包囊 二种形态,滋养体：,寄生于结肠肠腔或肠壁内，以二分裂法进行繁殖。 喜在厌氧环境中生长，需有细菌或组织的酶解物作营养。,小滋养体（肠腔型滋养体）,大滋养体（组织型滋养体）,病原学,(在肠腔内营共居生活，无明显侵袭力),肠腔型滋养体,病原学,包 囊,在肠腔内下移，由于肠内环境的改变，如水份被吸收等，滋养体逐渐停止活动，虫体团缩，并分泌出一层较硬的外壁,大滋养体：,它具有致病力，从被破坏的组织中摄取养料，并以血中红细胞为食物。,单核包囊,双核包囊,成熟包囊（4核）,具有感染性,二、 流行病学,传染源：慢性病人、恢复期病人
4、无症状带包囊者 急性期病人不排包囊，故在传播疾 病上意义不大。,2.传播途径：粪-口途径,苍蝇、蟑螂可传播本病,3.人群易感性： 普遍易感，营养不良、免疫低下者发病机会较多,感染后无免疫力，重复感染十分常见,4.流行特征 夏秋季节多见 多呈散发，偶有水源性流行 发病率农村高于城市,三、发病原理与病理解剖,包 囊,入口 小肠下段,脱 囊,小滋养体,包 囊,排出体外,（直肠）,大滋养体,（盲肠、升结肠或乙状结肠、直肠）,肠阿米巴病,肠外阿米巴病,发病原理与病理解剖,1. 肠阿米巴病最常见的侵犯部位是盲肠及升结肠 乙状结肠、直肠等处次之 感染严重者可累及全结肠和小肠下段,2. 肠壁溃疡的特点：呈烧瓶
5、样，溃疡间粘膜正常。,四、临床表现,潜伏期：，一般为3周，1 周至数月不等， 甚至可长达1年以上。,临床分型,无症状型 急性 慢性,临床表现,（一）无症状型（原虫携带状态）,感染者无明显临床症状，但在整个感染期间粪便中持续有包囊排出。常规粪便检查多数能找到包囊。,原因：可能原虫未侵袭组织 当机体全身或肠道局部抵抗力降低时，有可 能造成病变，出现症状。,临床表现,（二）普通型,与细菌性痢疾比较具有以下特点： 起病缓、热度低、痛泻轻、果酱便,症状一般持续数日或数周，可自行缓解，如未接受治疗则易于复发。,临床表现,（三）重型,多见于体弱和营养不良者 可表现如急性菌痢样症状,起病急骤 中毒症状明显：高
6、热、极度衰竭 腹泻频繁：15 次/天，水样或血水样，伴呕吐 有恶臭 里急后重及腹部压痛明显,常由于水电解质紊乱、继发细菌感染以及易发生肠出血和肠穿孔，可在12周内死亡。,特 征,（四）慢性型,临床表现,常为普通型未经彻底治疗的延续，持续2月以上，转为慢性。 主要表现为：时发时止，迁延不愈，排出包囊，全身消瘦。易并发阑尾炎及肝脓肿。 急性发作的常见诱因：疲劳、饮食不当、暴饮暴食或情绪变化等,五、并发症,（一）肠道并发症,1.肠出血：有时可作为首发症状。可危及生命。 2.肠穿孔：多发生于暴发型及有深溃疡的病人。慢性穿孔较多见，大多无剧烈的腹痛发作，发生时间常难以确定。 3.阑尾炎：症状与一般阑尾炎
7、相似，但易发生穿孔。 4.阿米巴瘤： 多见于盲肠、乙状结肠及直肠等处。极易误诊为肠癌。,（二）肠外并发症,脑脓肿,肺脓肿,穿入肺或支气管,穿入胸腔,穿入下腔静脉,穿入胃内,穿入结肠,结肠内阿米巴穿入腹腔,穿入腹腔,穿入直肠周围,穿入心包,穿入胸腔,穿至膈下,穿破胸壁,穿至肾周,阿米巴瘤,六、预 后,肠阿米巴病如诊断及时、用药得当，常疗效迅速而彻底。 重复感染常是病情反复发作的原因。 肠阿米巴病目前总病死率5%。,七、诊 断 （一）临床诊断,主 要 依 据,流行病学资料：如是否来自疫区，有无不洁饮食史等,临床表现：以右下腹痛和果酱样大便较具有特征性。,（二）实验诊断,实验诊断,1.粪便检查,取材
8、：新鲜大便的粘液及血液部分 确诊依据：找到溶组织内大滋养体 仅找到小滋养体或包囊可能是带虫者伴有其他原因所致的腹泻 发现夏科莱登结晶：有辅助诊断意义 阿米巴纯培养法：不能常规开展,实验诊断,2.血清学检查 一般用于粪便检查阴性者，尤其对肠外阿米巴病 的诊断意义更大。 常用方法：检测特异性抗体：间接血凝（IHA）、免疫荧光抗体（IF）和酶联免疫吸附（ELISA）等。肠阿米巴病的阳性率可达60%80%。,实验诊断,3.乙状结肠镜或纤维肠镜检查 可见肠壁大小不等的溃疡，溃疡间粘膜正常。 溃疡面刮片镜检发现滋养体的机会较多。 有助于阿米巴瘤与肠癌的鉴别。 4.诊断性治疗 当临床上高度怀疑本病而又无法确
9、诊时， 选用抗阿米巴药物治疗，如效果确切，诊 断亦可成立。,八、鉴别诊断,需与其他一些消化道疾病鉴别。如细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、血吸虫病及结肠癌等。,九、治 疗,（一） 一般及对症治疗 胃肠道隔离。 急性期应卧床休息。 进食易消化的食物。补充热量及维生素。,（二） 抗阿米巴药物治疗,治疗原则,先用组织型滋养体杀灭剂，再用肠腔型滋养体杀灭剂。经多次复查未找到阿米巴时，方可认为治愈（治疗后半年内应逐月复查大便）。对无症状排包囊者，可单用肠腔型滋养体杀灭剂。,治 疗,1.常用抗阿米巴药物简介,（1）甲硝唑（灭滴灵）：是首选药物,作用：对组织型及肠腔型滋养体均有杀灭作用。对 急性肠阿米巴病及阿米巴肝
10、脓肿的治愈率近100%。 用药安全，副作用少（消化道为主，多可耐受） 用药前后忌酒：抑制乙醛氧化酶活力 孕妇忌用 用法：0.40.8，3/日，10天。,治 疗,（2）依米丁盐酸依米丁、去氢依米丁,作用：直接杀灭组织内阿米巴滋养体，对肠腔内滋养体及包囊无效。使用于危重型病例。 副作用：除胃肠道症状外，长期应用可引起心律失常和中毒性心肌炎。 毒性较大，一般使用于危重病人。,治 疗,（3）二氯尼特（安特酰胺，二氯散） 是目前最有效的杀包囊药物，对轻型及带包囊者 的疗效80%90%。,（4）其他药物 双碘喹啉、喹碘方、碘氯喹啉等：主要对包囊携带 者及慢性感染者有效。 四环素、巴龙霉素等：主要通过抑制肠
11、道共生细菌 而影响阿米巴的生长繁殖，尤其对肠阿米巴病伴 发细菌感染时效果尤佳。,治 疗,2.常用方案,普通型：一般采用甲硝唑，治愈率可达90%，加用 四环素或巴龙霉素更能提高疗效。如有包 囊排出，可加用二氯尼特。 重型： 可静脉给予甲硝唑，同时与抗菌素（如四 环素等）联合，并对症治疗。 慢性型：根据病情轻重，适当选用二氯尼特、甲硝 唑或双氯喹啉治疗。 无症状型和轻型：予二氯尼特、双氯喹啉（或喹碘 方）或甲硝唑治疗。,治 疗,（三） 并发症的治疗 重型：常有细菌感染，应加用抗菌素。 大量肠出血：输血 肠穿孔、腹膜炎：在甲硝唑和抗菌素控制下进行 手术治疗。,十、预 防,发现和彻底治愈病人和带包囊者
12、是根本措施。 注意饮食卫生（三管：饮水、食品、粪便），消灭苍蝇和蟑螂。 尚无疫苗应用。,第二节 阿米巴肝脓肿 （肝阿米巴病）,阿米巴肝脓肿,阿米巴肝脓肿的临床特征：,长期不规则发热、全身性消耗、肝脏肿大压痛及白细胞增多。易引起胸部并发症。,阿米巴肝脓肿,一、发病原理及病理解剖,肠壁组织内滋养体,门脉系统,肝 脏,侵袭,经血流,直接侵犯,经淋巴系统,30%40%的阿米巴肝脓肿病人既往可无肠阿米巴病的临床表现,阿米巴肝脓肿,位 置：右叶占绝大多数（70%90%），左右叶 同时受累者2%10% 大 小：大小不一，粟粒大10 cm 数 目：单个占40%70% 性别年龄差异：男：女89：1 2040岁成
13、年男性多见，儿童偶发 混合感染：13%23%合并细菌感染，以大肠杆菌、 链球菌和葡萄球菌最常见,脓肿病理：,中央为一大片坏死区，脓液为液化的肝组织，呈巧克力酱样,含有溶解和坏死的肝细胞、红、白细胞、脂肪、夏科-莱登结晶及残余组织。 约1/3病例可在脓液中找到滋养体，但从未发现包囊。,脓 液,二、临床表现,起病缓慢 长期不规则低热 全身消耗 肝区疼痛 肝脏肿大压痛 右侧反应性胸膜炎,一般无黄疸。但在脓肿较大或多发性肝脓肿以及脓肿压迫胆管或继发细菌感染时，黄疸发生率较高。,三、并发症 主要并发症为脓肿向周围脏器穿破及继发细菌感染,脑脓肿,肺脓肿,穿入肺或支气管,穿入胸腔,穿入下腔静脉,穿入胃内,穿
14、入结肠,结肠内阿米巴穿入腹腔,穿入腹腔,穿入直肠周围,穿入心包,穿入胸腔,穿至膈下,穿破胸壁,穿至肾周,阿米巴瘤,四、辅助诊断,血象：早期增加，后期所轻度减少。 可有贫血 2.粪便：少数可查到滋养体 3.影像学检查（B超、X线、CT、MRI） 有助于判断脓肿大小及位置。,辅助诊断,4. 血清学检查：特异性较高，阳性率 90% 5. 肝穿刺引流：既是确诊的重要手段，也是重要的治疗措施 6. 诊断性治疗：有助于明确诊断,典型的脓液呈棕褐色，无臭，镜检白细胞不多，可确立诊断。有时可在脓液中找到阿米巴滋养体。,肝穿刺引流,六、治 疗,（一） 一般治疗 同肠阿米巴病 （二） 抗阿米巴治疗,1.甲硝唑 首
15、选 0.4-0.8，3/日，10天。必要时可延长疗程至3-4周。 2.氯喹 本药在肝内浓度较血浆中高数百倍，对肝阿米巴病有较好的疗效。 3. 依米丁 疗效虽较好，但有心脏毒性，不作为首选药物。 为根除肠阿米巴慢性感染，均应继以一个疗程的二氯尼特或双碘喹啉等肠腔型滋养体杀灭剂。,1.肝穿刺引流 对较大的脓肿，在应用抗阿米巴药物治疗的同时，应穿刺引流，以加速愈合。 每3-5天1次，至脓液转稀、脓腔缩小、体温降至正常为止。穿刺后脓腔内可注入甲硝唑、依米丁等，对继发细菌感染者，可注入抗菌素。 2.手术引流 外科治疗的同时，仍应加强抗阿米巴药物治疗。,（三）肝脓肿引流,重点回顾,病原体为溶组织阿米巴，大滋养体是组织致病型滋养体，小滋养体是肠腔共栖型滋养体，包囊是溶组织阿米巴的感染型。 侵入肠黏膜的大滋养体引起口小底大的溃疡，溃疡间肠黏膜正常是阿米巴病特征性的肠道病理改变。,重点回顾,普通型肠阿米巴病的临床表现为缓慢起病，腹痛、腹泻，有腥臭味的果酱样粘液血便；主要并发症有肝脓肿、肠出血、肠穿孔及结肠肉芽肿。 治疗首选甲硝唑或替硝唑。,
