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1、20120920,肺部感染合并糖尿病抗菌药物的经验性治疗,药剂科临床药学 廖义芳,抗菌药物临床应用管理办法,第六条 抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。 广 东省抗菌药物临床应用分级管理目录2012年.doc,20120920,抗菌药物临床应用管理办法,第二十四条 高级专业技术 特殊使用级 中级以上 限制使用级 初级专业 非限制使用级。,20120920,2012年16月抗菌药使用率,神内 14.17% 肾内 46.67% 内分泌 33.33%,20120920,肺部感染的类别,社区获得性肺炎 医院获
2、得性肺炎 吸入性肺炎 坠积性肺炎 慢性支气管炎急性发作,20120920,社区获得性肺炎,定义：在医院外罹患的感染性肺实质（含肺胞 壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,20120920,诊断标准,新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 发热 肺实变体征和（或）湿性啰音 WBC10*109/L或4*109/L,伴或不伴核左移 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。,第5项是必须条件,除外：肺结核、肺部肿廇、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜血性粒细胞浸润症、
3、肺血管炎,2006社区获得性肺炎防治指南,20120920,CAP严重性评估,20120920,重症标准,主要标准： 有创性机械通气 感染性休克，须使用血管升压类药物 次要标准： 呼吸30次/min Pao2/Fio2b250 多肺段浸润 意识模糊/定向障碍 尿毒血症（BUN20mg/dl） 白细胞减少(4000/mm3) 血小板减少（100000/mm3） 低体温 低血压，需进行各积极的液体复苏,20120920,CAP病原体,肺炎链球菌 肺炎克雷伯杆菌 流感嗜血杆菌 金葡萄球菌 抗生素敏感肠道杆菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 嗜肺军团体 呼吸道病毒,尽早开始抗菌药物经验治疗,立即采取痰标本，做
4、涂片革兰染色,20120920,社区获得性肺炎的经验治疗,20120920,20120920,CAP经验治疗疗程（非ICU）,经验治疗：至少5天， 或退热后4872小时， 能经口进食，血压稳定，呼吸空气时动脉血氧饱和度大于90%。,20120920,医院获得性肺炎（ HAP ）,定义：病人入院时未患有，也不处于感染潜伏期，入院后48h后罹患和由病原菌引起的肺实质性炎症。,20120920,HAP诊断标准,新出现的咳嗽、咳痰、或原有呼吸疾病加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和/或湿性啰音 白细胞10*109/L或4*109/L,伴或不伴核左移 胸部X线示片状浸润或间质性改变，伴或
5、不伴胸腔积液。 起病时间、地点符合院内感染,影像学+2项临床表现是目前最准确的临床诊断标准,20120920,经验治疗时预测病原菌方法,依据发病时间 依据以往抗生素应用史、既往住院史 依据临床危险因素和基础病预测,20120920,早发HAP病原体,肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感金葡萄球菌 非耐药革兰氏阴性菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌属、变形杆菌属、黏质沙雷菌）,20120920,晚发HAP,多为耐药菌株：常见铜绿假单孢、产ESBL肺炎克雷伯菌、不动杆菌属、MRSA和嗜肺军团菌,VAP多为混合感染,20120920,抗生素应用史既往住院史,假单孢菌 25% MRSA 18%
6、不动杆菌属 6%,3600余例ICU前瞻性研究,78%以前接受过广谱抗生素 49%有既往住院24h以上,20120920,临床危险因素和基础病,昏迷、头部外伤、糖尿病和肾功能衰竭患者易 感染 金葡菌 ICU住院时间长、以往抗生素应用史、糖皮质激素应用史 有感染假单孢的风险,20120920,HAP经验治疗,20120920,HAP经验治疗,：,20120920,HAP的预防,院内感染预防措施的教育 监测具有高危因素病人的HAP的发病率 呼吸器械每次用后彻底消毒 呼吸机管道每周更换2次 减少侵入管道的留置 取半卧位，床头抬高30。 医护人员洗手，无菌操作 不常规全身或局部用抗菌药预防。,2012
7、0920,吸入性肺炎,由液体、颗粒性物质或分泌物误吸入下呼吸道所致。右下肺受累为主。 咽部定植菌：厌氧菌为主 控制继发感染：选用第二、第三代头孢菌素+甲硝唑,20120920,吸入性肺炎菌群分布,厌氧菌34% 革兰氏阳性球菌（金葡、肺链）26% 米氏链球菌16% 肺炎克雷伯菌25% 奴卡菌属3%,治疗方案： 哌拉西林他唑巴坦（3.375g,q8h）; 头孢曲松1g,qd+甲硝唑1g ,q12h.,热病,20120920,吸入性肺炎,主要致病菌为G细菌、厌氧菌、G+（金葡、肺链）以及混合感染为主 推荐广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂的复合剂是经验性治疗脑卒中相关性肺炎的常用药物 而重症患者首选碳青霉烯
8、类药物 用药疗程最短5天，平均710天 不推荐使用全身性抗生素预防脑卒中相关性炎的发生。,2012年天坛国际脑血管病会议卒中后感染论坛，中国卒中相关性肺炎专家共识,20120920,坠积性肺炎,临终前由于心功能减弱，长期卧床，引起肺底部长期处于充血、瘀血、水肿而发炎。坠积性肺炎属于细菌感染性疾病，多为混合感染，以革兰染色阴性菌为主。 实验室检查：白细胞增多、中性粒细胞比例增高、痰菌检查和痰培养阳性 肺部X线检查双肺下部或单侧肺下部不规则小片状密度增高影，边缘模糊密度不均匀。 处理措施：翻身拍背、室内通风、加强口腔清洁,20120920,慢性支气管炎急性发作,可由环境污染、存在变应原或吸烟等许多
9、因素引起 病原体： 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 肺炎克雷伯菌 卡他莫拉菌 肺炎支原体 肺炎衣原体,20120920,慢支急性发作的病原治疗,20120920,特定病原菌感染的危险因素,厌氧菌：近期胸腹手术、吸入史、异物阻塞气道 金葡菌：昏迷、头部创伤、糖尿病、肾衰、静注毒品、近期流感,20120920,糖尿病易感染的原因,高血糖使血浆渗透压增高，抑制白细胞的吞噬能力，有利于细菌生长。 肺组织长期缺血缺氧导致肺部微血管病变、肺组织老化，降低粒细胞的 血糖及组织内糖含量增加，脂肪代谢障碍，甘油产物增加，为细菌提供了丰富的营养。,20120920,糖尿病住院患者感染分布,糖尿病合并感染118株病原菌种
10、类分布及其构成情况 孙小红，糖尿病住院患者感染分布特征与护理政策，临床护理杂志2012年6月第11卷第3期,20120920,我院第二季度细菌检测情况,20120920,我院第二季度G+分布情况,20120920,我院第二季度G分布情况,20120920,葡萄球菌对抗生素的敏感率,20120920,大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对抗生素的敏感率,20120920,铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌对抗生素的敏感率,20120920,抗菌药的使用,COPD：早期金黄色葡萄球或流感嗜血杆菌，后期铜绿假单孢,20120920,铜绿假单孢抗菌药的使用,妥布霉素+头孢他啶（50mg/Kg Q8h,最大量6.0g/d）
11、 妥布霉素+氨曲南（50mg/kg q8h） 耐药时考虑环丙沙星/左氧氟沙星,抗微生物治疗指南,20120920,抗感染疗效评价,临床表现是判断疗效的主要依据 体温、血象、影像、CRP在四天内下降小于50%，提示治疗失败或是发生了并发症 治疗48h后感染病情恶化或三天无变化者或复燃应考虑病原诊断、合并症、混合感染、耐药株、药物热等。 要强调病原诊断，而不是盲目频繁换药或经验性“降阶梯”治疗。,20120920,抗生素治疗的参考疗程,肺炎链球菌和其他细菌感染 714天 非典型肺炎、免疫缺陷者 1014天 MRSA或流感嗜血杆菌 714天 铜绿、不动杆菌、多叶病变可空洞形成、营养不良，G杆菌引起坏死病变用1421天，必要时可序贯治疗。,延长用药至14天，第2周常诱导耐药菌的定植,20120920,痰标本的采集,以晨痰为佳 采集标本前应用清水漱口或用牙刷清洁口腔，有假牙者应取下。 标本量大于1ml 尽快送检，不超过2h,20120920,谢谢,20120920,
