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1、医疗、工伤、生育保险 待遇支付相关问题培训,第一部分 医疗保险,一、申报医疗费规范 1、门（急）诊大额及门诊特殊病 门诊专用收据（社保报核联） 处方、费用清单、检查化验报告 （门诊特殊病所有票据均须加盖医疗保险章） 8号、9号（门急诊大额） 10号、11号（门诊特殊病） 医疗费申报材料交接单 医疗费申报凭证规范承诺书 天津市城镇职工医疗费个人申报支付表,2、全额垫付住院医疗费 住院专用收据（社保报核联） 住院费用总明细、出院诊断证明、出院记录 （以上材料均须加盖医保章） 10号、11号 参保人员全额垫付住院医疗费交接单 全额垫付住院费说明（加盖单位公章）、医保证复印件 因外伤住院的，另需书面情
2、况说明（本人签字）,3、票据粘贴规范 （1）以每张收据为单位，将对应的费用清单、处方、检查化验报告整理为一组； （2）将每组票据按照时间顺序先后自上至下（或自左至右）鱼鳞式（间隔0.5厘米）粘贴于A4纸上； （3）将所有挂号费粘贴于票据最上方； （4）对全部挂号费及收据按照1、2、3N的顺序编号,标注于收据右下角。 粘贴票据时，不得遮盖姓名、年龄、性别、时间、临床诊断等审核相关信息。,二、住院登记 1、在本市联网定点医院住院的，持本人身份证、医保证、医保卡直接在医院医保窗口办理住院登记手续；未能在医院办理住院登记手续的，须在住院三日内持住院证（加盖医疗保险章）、医保证（原件及复印件）、本人身份
3、证（原件及复印件）到区社保分中心医保科办理住院登记手续；在本市非联网定点医院住院的，须在住院三日内持上述证件到区社保分中心医保科办理住院登记手续。,2、参保人员出院后，在医院与医保结算中心完成费用结算前再次住院的，应持前次住院费用证明及本次住院证、本人身份证、医保证，在住院三日内到区社保分中心办理住院登记手续。 3、异地住院的，不须办理住院登记手续，但在申报住院医疗费时，应提供医院等级证明。,三、转诊转院登记 1、参保人员在本市范围内转诊转院的，由转出医院开具天津市城镇职工基本医疗保险转诊转院审批表，由病人或家属持此表和转入医院开具的住院证（加盖医疗保险章）、医保证（原件及复印件）、本人身份证
4、（原件及复印件）到区社保分中心办理转诊转院登记手续。,2、异地安置人员在当地转诊转院的，须由已在社保分中心备案的当地定点医院出具转院证明，不需要到社保分中心办理登记；转往本市定点医院的，须在转入后5个工作日内到分中心办理登记。 3、转外埠医疗机构治疗的，须持本市劳动保障行政部门、卫生行政部门共同指定的本市转诊转院责任医院开具的转院证明，到区社保分中心办理转院登记，经批准后方可转出，并相应地提高转诊转院人员5%的医药费用自负比例。 4、由本市转往外埠的，应转至北京协和医院（疑难杂症），北京阜外医院（心、胸外科），北京友谊医院（肾病）及市劳动保障行政部门指定的其他医疗机构。,四、门诊特殊病登记 参
5、保人员须在确诊为“门诊特殊病”后20个工作日内，持以下资料到区社保分中心办理登记： 1、二级以上定点医院副主任以上医师开具的诊断证明（加盖医疗保险章） 2、近期化验结果 3、就诊记录 4、医保证（原件及复印件）,五、异地就医登记 1、异地安置和长期驻外地工作的参保人员可在当地医保定点医院中选择三家综合性医院（一级、二级、三级各一家），还可根据病种另外选择一家专科医院作为本人在当地的定点医院。 2、本人单位须到区社保分中心领取异地就医相关表格，加盖当地社保机构及本单位公章后，报区社保分中心备案。 3、退休人员异地居住，还应提供当地子女或亲属的户口证明及本人临时居住证明等相关材料。,【门诊联网就医
6、基本流程】,（一）挂号 参保患者持“医疗保险证”、“医疗保险卡”刷卡挂号，确定享受医疗保险待遇资格情况（包括姓名、性别、身份证号码、参保人员类别、个人台账支付信息和缴费信息）。 （二）就医与结算 参保患者持挂号票到指定的诊室就诊。就医后，病人持挂号票到收费处刷卡交费，患者交付个人负担部分后，即完成与医院的结算。医院打印项目明细单和门诊收据交参保患者。,（三）特殊情况处理 1、对于医保卡消磁、损坏或未携带的参保患者，医院查验患者医保身份后接受就诊，参保患者个人全额垫付医疗费；门诊收据（社保报核联）加盖“个人全额垫付”章，报销按原办法执行。 2、医院端网络系统发生故障，不能对医疗费进行实时结算时，
7、参保患者个人全额垫付医疗费，医院在门诊收据（社保报核联）上加盖“网络故障、个人全额垫付”的印章，报销按原办法执行。 3、试运行期间，17点后急诊发生的费用暂不实行门诊联网结算，参保患者个人全额垫付医疗费,门诊收据（社保报核联）加盖“个人全额垫付”章，报销按原办法执行。,【门诊联网定点医院】,2006年11月，已在环湖医院、254医院、长征医院、人民医院、武警医院、南开医院和南营门医院等七家定点医院，试运行门诊医疗费联网结算。 2007年，在总结试运行阶段工作和完善试运行方案的前提下，按照验收合格一家启动一家的原则，逐步启动其他定点医院的门诊联网结算工作。,第二部分 工伤保险,一、工伤事故备案
8、用人单位应在职工发生工伤事故24小时内同时向区社保分中心和劳动人事局填报工伤事故备案表，进行书面备案。区社保分中心工伤事故24小时备案传真：66270306,二、工伤职工登记 职工经区劳动人事局认定为工伤后，用人单位应向区社保分中心填报工伤职工登记表，同时提供以下材料： （1）工伤认定决定书； （2）工伤职工停工留薪期确认通知； （3）诊断证明； （4）本人身份证复印件。,三、劳动能力鉴定登记 工伤职工因伤情稳定存在残疾、延长停工留薪期、旧伤复发等原因，应到劳动能力鉴定委员会申请鉴定，经劳动能力鉴定委员会鉴定后，用人单位或工伤职工持天津市劳动能力鉴定结论表（三）到区社保分中心进行登记。,四、配
9、置辅助器具登记 工伤职工配置辅助器具的，由用人单位或工伤职工持天津市劳动能力鉴定委员会出具的天津市工伤职工配置辅助器具鉴定确认表（三），到区社保分中心办理费用核准手续。,五、申报医疗费规范 （一）门诊 1、津社保工支字5、19、23、25号表 2、红、兰联收据 3、费用清单、处方、检查化验报告 4、就诊病历 （二）住院 1、津社保工支字5、19、20、25号表 2、住院费用收据红、兰联及总明细 3、出院诊断证明 4、各项病历（住院病历、首次病程记录、手术记录、检查化验报告、出院记录等）,第三部分 生育保险,一、妊娠登记 已婚参保女职工应于怀孕后10周内，到本市生育保险定点医疗机构进行妊娠诊断，
10、并于诊断后10日内，长期派驻异地参保职工在当地定点医疗机构进行妊娠诊断后20日内，到区社保分中心办理登记手续。填报妊娠登记表，同时提供以下材料： 妊娠诊断证明（加盖诊断证明章及生育保险章） 化验结果（加盖生育保险章） 生育服务证原件及复印 医疗保险证原件及复印件 代办人身份证原件及复印件 计划生育手术（人工流产术）必须术前进行妊娠登记,二、住院登记 参保职工在本市生育保险定点医院住院，应在三日内到所属分中心办理住院登记。长期派驻异地参保职工在当地定点医院住院，应在住院后10日内，由其委托代办人到所属分中心办理住院登记。填报生育就医登记表，同时提供以下材料： 住院证（加盖生育保险章） 医疗保险证
11、原件及复印件 生育服务证原件及复印 代办人身份证原件及复印件 因计划生育手术住院的需提供术前诊断证明 （加盖生育保险章）,三、计划生育手术并发症登记 参保人员患有计划生育手术并发症的，经市、区（县）计划生育鉴定机构鉴定，并开具计划生育手术并发症诊断证明或鉴定证明，于参保首月或计划生育手术并发症鉴定确诊后当月到社保分中心办理计划生育手术并发症备案登记手续。 计划生育手术并发症诊断证明或鉴定证明有效期为3年，超过有效期的需重新鉴定并办理备案登记。,四、费用申报管理 用人单位填报津社保生支字5号、6号、8号表，并按下列项目提供分别相应材料： （一）门诊计划生育手术费 术后诊断证明（加盖诊断证明章） 门诊收据兰联 费用清单及检查化验报告 就诊病例 以上材料均须加盖生育保险章,（二）生育医疗费 出院手术证明（加盖诊断证明章、生育保险章） 出院小结 检查、住院收据兰联（加盖生育保险章） 费用明细（加盖生育保险章） 婴儿医学出生证明（复印件） 独生子女证（复印件）,请全体员工认真学习。 谢谢大家！,
