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1、经口气管插管术,提纲,目的 适应证、禁忌证 所用器械准备和简介 术者和患者的准备 具体技术操作 关键步骤 并发症预防 其它,1.目的,保持呼吸道畅通 建立有创机械通气的通道,2. 适应证,患者气道保护能力受损 具有误吸或窒息风险 不能有效清除气道分泌物 气道梗阻影响通气 例如：呼吸道阻塞、损伤和狭窄 呼吸衰竭需要机械通气治疗 无创通气失败 需有创机械通气治疗 心脏骤停或严重循环障碍,2. 相对禁忌证,张口困难或口腔狭小，无法经口插管 严重喉水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿 头颈部无法后仰：如：怀疑有颈椎骨折,3. 所用器械准备,喉镜: 可选择弯形、直形或通用型 气管导管：6.0、6.5、7.0和
2、7.5 号导管 导管芯：用于塑形导管的形态，将导管的自然弯度调整成所需的弯度或使其变直 简易呼吸器和面罩：用于加强氧疗 辅助用品：开口器，注射器（10ml），喷雾器（内含5%利多卡因） 固定导管用品：牙垫、固定带，纱布，胶布 急救药品：吸引器、吸氧设备和药品（见后）,3.所用器械准备（续1）,3.所用器械准备（续2）,3.所用器械介绍气管导管,常用气管导管的结构特点 双腔单囊管：双腔是指管腔和充气腔（向气囊充气的管路）；单囊就是位于距导管尖端3cm、用于封闭气道的气囊。（婴幼儿的通气量较低，多使用无气囊的导管） 标尺：导管上的刻度是指标线距离导管尖端的距离（单位：cm）；导管的内径（I.D m
3、m）就是导管的尺寸号，即7.5号就是内径7.5mm的导管。外径一般比内径大2.5mm左右。 X光标示线：导管壁上有一根不透X光的金属线，用于在胸部X光片上显示导管的准确位置。 其它：导管尖端有一侧孔是用于逆行插管之用；连接气囊的充气孔带有单向阀门，充气后可根据与阀门相连的小气囊评估导管尖端气囊的压力。,气管导管和导管芯,3.所用器械介绍气管导管选择,选择合适气管导管的方法： 成年男性：导管内径为7.0-8.0mm 成年女性：导管内径为6.5-7.5mm 另外：根据患者小指的粗细，选择外径与其相似的导管。,3.所用器械介绍导管芯,导管芯不能伸出导管尖端，以免损伤气道内壁。,3.所用器械介绍喉镜,
4、喉镜的基本结构特征： 常规的麻醉喉镜有二部分组成，即手柄和可拆卸的镜片。手柄内含光源电池，镜片带有照明灯泡。镜片又有大、中、小号，以及直和弯镜片之分。 光源系统：应该经常检查，防止因照明不良造成操作的困难。,普通喉镜,4. 术者（操作者）准备,操作者的资质 由于该项操作的风险性高，独立操作前要求术者至少有3次以上观摩插管，3次以上在上级医师带领下成功插管的经验；最好有在麻醉科轮转1月的经历。 注意无菌操作：洗手、带无菌手套。 注意标准防护：带口罩和帽子，必要时戴防目镜。 3人团队最佳。,4. 患者准备（1）,（1）生命体征监测 监测内容：插管过程中至少监测ECG、SpO2和Bp； 建立静脉通路
5、 （2）清理口、鼻腔 清除口，鼻和咽腔分泌物； 取下义齿，检查有无牙齿松动：取出活动的义齿；对有牙齿松动者，应尽量保护牙齿不致脱落；对牙齿难以避免脱落者，可事先取出。,4. 患者准备（2）,（3）患者体位 颈髓无损伤者：患者取仰卧位，肩背部垫高约10cm，头后仰，颈部处于过伸位，使口腔、咽喉部和气管接近一条直线便于插入气管插管。,紧急情况下，调整患者的体位也是十分必要的！ 怀疑有颈髓损伤者：不作头颈部后仰，由一名助手 保持头颈部的稳定，防止加重颈髓损伤。应考虑经 纤维支气管镜插管，或逆行插管。,4. 患者准备（3）,（4）强化氧疗（预充氧） 自主呼吸方式：采用高流量氧气，通过患者自主呼吸使Sp
6、O2 最好达到最大（100%）； 经面罩加压给氧术：对于大多数患者，上述方法通常难以达到充分氧合的目的，此时采取经面罩简易呼吸气囊给氧法（具体方法另外介绍），此法给患者人工通气45分钟。尽量使SpO2 达到最大。,4. 患者准备（4）,（5）镇静-镇痛、肌松药物使用 局部药物：选用喷雾器向咽喉部给予5%利多卡因局麻； 静脉药物： 一般选用芬太尼、咪唑安定、丙泊酚等快速短效的镇痛-镇静药物； 对循环不稳定者，也可选用氯胺酮、依托咪酯，并准备好麻黄碱； 准备行肌松后快速插管者，在充分镇静的前提下，静脉使用肌松剂琥珀胆碱或维库溴铵等； 镇痛-镇静药物剂量：芬太尼 0.005-0.01mg静注；咪唑安
7、定 5-10mg 静注，或丙泊芬13mg/kg (2mg/Kg)静注； 肌松药物剂量：若下颌不松可给予肌松剂，如阿曲库铵或维库溴铵，根据临床需要剂量分别为：4-6 mg/Kg 和0.08-0.1mg/Kg静注。,5.具体技术操作（1）,在物品、患者、监护、抢救车均准备就绪后插管的主要步骤，包括： 导入喉镜 暴露声门 插入导管 确认位置 固定导管,5.具体技术操作（2）,导入喉镜：操作者站立在患者头部顶端侧，左手持喉镜沿患者口角右侧置入口腔内，使用喉镜片将舌体推向左侧，使喉镜片位于正中位，此时将下颌向上拉起，就可见咽腔及悬雍垂；此时也可直接向咽部再次喷洒5利多卡因，实施局麻； 暴露声门：在暴露口
8、咽部解剖结构的同时，继续推进喉镜使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜可看到会厌的边缘。继续推进喉镜，使其顶端抵达舌根与会厌交界处（会厌谷），然后上提喉镜间接拉起会厌而显露声门。 注意点：喉镜必须在直视下逐步推进，上提喉镜时不能采取转动手腕的方法，而是用臂力向上提起喉镜，即上提方向与面部平面必须垂直！错误的使用手腕的翻转方法，一方面无法暴露声门；同时，可造成喉镜下沿损伤上门齿。,5.具体技术操作（3）,插入导管：右手执气管导管，气管导管的斜口对准声门裂，在患者的吸气相、声门打开时，在直视下将导管轻柔插入气道内。一般当导管气囊通过声门后再向前2cm即可。 封闭气道：导管进入气道后，右手拇指和食指捏住导管，
9、其他手指紧贴（轻压）患者面部，固定导管防止滑动甚至滑出。然后，左手退出喉镜，并向导管气囊内充气以封闭气道。气囊内的压力在1525cmH2O。 确认位置：立即采用下述方法确认导管是否在气管内： 一看：人工通气时，观察随着吸气动作胸廓是否对称性运动； 二听：最重要！在双侧肺尖部或腋中线，听诊呼吸音是否存在和对称； 三查：插管后均应摄X-胸片，观察导管尖端是否在气管分叉处上23cm，或导管尖端位于第四胸椎水平。,5.具体技术操作（4）,固定导管：常用两种方法： 胶布缠绕法：放入牙垫后，使用2条宽布胶带在双齿咬合处的导管上，使用胶带缠绕导管一圈后，在患者两侧面部固定胶带（详见图示）； 别针法：牙垫放入
10、后，在导管固定处使用别针在导管壁上穿过（勿穿透导管），再将绷带穿过别针后，绷带绕患者头部打结固定。,5.具体技术操作,气管插管的注意事项 危急值：SpO2 90%，特别是低于85%时，应立即停止操作，重新通过面罩给氧，每次插管时间不应超过3040s； 重新插管：对于经过上述“一看、二听、三查”，不能确定气管导管是否在气道内，并且患者氧合状态没有改善、甚至恶化者，应毫不犹豫重新实施气管插管。对于12次插管不成功的患者，应请上级医师或麻醉科增援； 动作轻柔： 整个插管过程均应动作轻柔，避免引起口、舌、咽和喉部损伤。这些部位的损伤，可能将导致患者拔管后气道的梗阻； 定期核查导管的位置：应定期检查导管
11、的位置，尤其是出现难以解释的SpO2的下降，或出现患者烦躁等，均应及时检查导管位置，防止由于患者躁动、体位的变动或吸痰等造成导管滑脱。,上呼吸道矢状位剖面图,体位的正确 氧合的充分 镇痛-镇静药物的选择 插管难度的预测 其它 ,6.关键步骤,7.防止主要并发症,低氧血症 血压下降 反射性心脏骤停 导管异位(食管、右主支气管) 呕吐误吸 气道梗阻 机械性损伤：咽喉部软组织或声带撕裂，杓状软骨脱位和气管损伤等,8.其它：困难气管插管的预测,肥胖、颈短、小下颌（下颌骨发育不全，颏部回收以致缩短与喉头的距离），巨舌，高喉头等。 颜面、颈部烧伤后瘢痕挛缩畸形致成小口，颏胸粘连，强直性脊柱炎，下颌关节强直，颈部肿物压迫气管使之变形或移位等。 颌面部外伤的急症患者也往往由于口腔内损伤造成插管困难。,8.其它：困难气管插管的对策,借助纤维喉镜或纤维支气管镜插管； 通过视频喉镜插管； 逆行插管； 做好气管切开的准备。,谢 谢！,
