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1、湖北省护理 文书书写规范,2 0 1 0 年版 夷陵医院 胡德凤,改变的宗旨： 把时间还给护士，把护士还给病人！,一、护理文书填写总体说明,1、住院患者首次护理评估单 住院患者首次护理评估单是指患者入院后由 责任护士或值班护士书写的第一次护理过程录。 2、护理记录单适用范围 （1）告病重、病危患者。（告病危者需建立“护理计划单”） （2）病情发生变化、需要监护的患者。 （3）需要观察某项症状、体征或其他特殊情 况的患者。,3、护理记录单表格选择 （1）“ICU护理记录单” 适用于危重症监护患者。 （2）“手术科室护理记录单” 和“非手术科室护理记录单” 适用于手术后的患者、普通病区的重危患者及
2、病情发生变化、需要监护的患者。 一般无特殊的一级护理患者不用记录。,（3）“儿科护理记录单和“新生儿科护理记录单” 适用于儿科和新生儿科的重症患儿、病情发生变 化、需要监护的患儿。 （4）需观察某项症状、体征或特殊情况，可选 用单一的专项表格进行观察记录，如“引流管（导 管）观察记录”文件15-引流管（导管）观察记录单.xls、 “出入液量观察记录”文件16-出入液量记录单.xls、压疮观察记录”等。专项表格记录单与护理记录单不重复使用。,4、填写注意点 （1）住院患者首次护理评估单，应在患者入院 后4小时内完成。 （2）医嘱告病重、病危患者必须建立护理记 录，护士根据医嘱和病情对患者住院期间
3、护理过程 进行客观记录，应当根据相应的专科护理特点书 写。书写内容包括患者姓名、科别、住院号、床位 号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉 搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护 士签名等。记录时间应当具体到分钟。,（3）护理记录单原则上只客观的记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需及时记录患者的病情变化、护理措施和效果；记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。 （4） “ICU护理记录”中常用的护理措施用统一的编码代替，记录时根据采取的相应措施选择适当的代码即可；护理记录中部分病情观察内容无异常时，用英文字母“N”表示（Normal：普通的，正常的）。意识、切口敷料
4、和瞳孔对光反射不能用“N”表示。,二、体温单填写说明,文件3-体温单范例.xls 物理降温半小时后测得的体温，划在物理降温 前温度的同一纵格内，用红圈表示，以红虚线和 物理降温前的温度相连，药物降温不用标识。 所测体温用蓝色笔绘在体温单上，符号为：口 温“”，腋温“”，肛温“”。相邻两次体温用蓝线 相连。患者因某种原因未查体温、脉搏而出现符 号中断时相邻的两点之间可不连线。, 脉率以红点“”表示，相邻的脉搏用红线相连。 心率以红圈“”表示，用红笔绘在体温单上，相邻的心率用红线相连。在脉率与心率两曲线之间用红笔划线填满。 体温和脉搏如在体温单的同一点上，先用蓝笔划体温符号，再用红笔在其外划一圆圈
5、。,填写日期栏时，每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填写年、月，只填日，如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。 住院天数以阿拉伯数字“1、2、3”表示，自住院日起连续写至出院日止。,手术（或分娩）后天数，以手术（或分娩）的 次日为手术（或分娩）后第1日，以阿拉伯数字 “1、2、3”表示，依次填写至14日止。若在14日内 进行第二次手术，则停写第一次手术天数，在第 二次手术当天填写0，然后依次填写到14日为 止。,血压：患者入院时，护士应当测量患者血压并 记录在体温单的相应栏目内。 Qd、Bid直接记录在 体温单血压栏上，不用再重复用护理记录单。 新生儿入院：写“
6、入院” 不写“新生”；年龄应写 天数。七岁以下儿童不测血压；五岁以下不需测 脉搏。 在体温单4042之间的相应栏目内，用蓝黑 墨水或碳素墨水填写入院、手术、分娩、转科、 出院、死亡的时间。记录入院、死亡时间应当具 体到分钟。,呼吸填写方式：如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录。 大便次数应当每24小时记录1次前一天的大便次 数，如未解大便记录符号为“0”，大便失禁记录符 号为“”，灌肠符号为“E”，1/E表示灌肠后大便1 次，0/E表示灌肠后无大便排出。11/E 表示自行排 便1次，灌肠后又排便1次。 体重：患者入院时，护士应当测量患者体重并记录在体温单的相应栏目内。,三、长
7、期医嘱及临时医嘱单填写说明,医嘱是医生根据患者病情需要，为达到诊治 目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。 医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护 理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、 用法、时间等）、各种检查及治疗、术前准备、医生 和护士签名。医嘱有长期医嘱和临时医嘱两种。 医嘱单用蓝黑墨水或碳素墨水填写，字迹 清楚，不得潦草和随意涂改。,长期医嘱、临时医嘱由医师填写开具医嘱日期、时间(24小时记录制)、医嘱内容及签全名； 再由执行医嘱处理工作的护士填写执行时间并签全名。执行者时间记录与医生同步，需做皮试的药物用药时间比皮试时间至少晚15-20分钟. 执行长期医嘱及临时医嘱
8、的给药单、输液单、治疗单、输氧单等，由执行护士签名，不归入病历，但应由医疗机构保存2年。,四、住院患者首次护理评估单填写说明,住院患者首次护理评估单是指患者入院后 由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记 录，应当在患者入院后4小时内完成。 年龄为实足年龄。 门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门 （急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊 诊断。,基本情况评估 （1）意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能 被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题， 但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思 维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向 能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动 不安、谵妄或精神错
9、乱；“昏睡”指熟睡状态，不 易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问， 很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识 大部分或完全丧失。,跌倒风险评估 （1）慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描 写具体的疾病名称； （2）其他：对以上评估未涉及内容的补充， 如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史 等。,疼痛评估 （1）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分。 （2）疼痛程度： 0分：无痛；13分：轻微痛，可忍受，能 正常生活、睡眠；46分：比较痛，轻度影响睡 眠，需用止痛药；79分：非常痛，影响睡眠， 需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重， 伴有其他症状或被动体位。,其他 指在“住院
10、患者首次护理评估单”中未被列入， 但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名 氏、“自带导管”、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。,五、儿科住院患儿首次护理评估单填写说明,文件9-儿科住院患儿首次护理评估单.doc,1、住院患儿首次护理评估单是指患儿入院后由责任护士或值班护士首次对患儿的基本情况和病情的评估记录，在患儿入院后4小时内完成。 2、凡栏目前面有“”，应当根据评估结果，在相应“”内打“”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容 3、年龄为实足年龄。7岁内的患儿年龄要填写 到实际年、月，按岁记录，如4个月记录为 岁； 1岁3个月记录为 岁，5岁6个月记
11、录为 岁。,排便、排尿：异常者，根据具体情况选择，必要时在横线上作具体描述。 其他：指与患儿身体情况及疾病相关的内容，如：失明、耳聋、义肢等先天畸形。弃婴、急救“120”护送等特殊情况应记录在此栏内。,六、新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明,文件11-新生儿科住院患儿首次护理评估单.doc,1、姓名：指患儿的合法姓名；对暂未取名的患儿填写“XXX之子”或“XXX之女” 。 2、日龄：指患儿出生后的实足天数，不足1天者按小时记录。 3、入院途径：如为“弃婴”或列举选项以外的方式入院者，则应在“其他”栏目的横线上描述具体情况。 4、皮肤情况、口腔情况及脐部情况：异常者，根据评估结果选择，并在横
12、线上描述具体部位、程度等。,七、手术科室（非手术科室）护理记录单填写说明,文件1-手术科室记录单范例.xls,1、 住院患者的护理记录单格式分两种，即手术科室护理记录单和非手术科室护理记录单。应当根据专科特点、病情和护理工作的实际需要合理选择护理记录单格式。 2、一般手术患者病情观察和病重（病危）患者护理记录均可选用。 3、病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容包括患者基本信息、生命体征病情观察、出入液量、护理措施和效果、护士签名等，记录时间应具体到分钟。,瞳孔：瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反
13、射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况（非手术科室填写文件14-非手术科室护理记录单.xls）。 意识：填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷；如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。,受压皮肤：受压皮肤完好，无压红或其他异常情况，用“N”表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如“压红”、“破溃”或“水泡”，然后在其他栏内具体描述其范围、程度、局部状况及护理措施等。 入量：是指经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入的营养液量和静脉途径输入的液体量等，液体以毫升为单位记录。静脉用药只需要写溶质名称，例如5
14、%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需记录为“PAMBA组”，每组液体记录的量为溶液和溶质的总和。,出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录。出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中。,空格栏：根据专科情况和病情需要填 写观察内容，如“患肢血运”、“皮肤巩膜”、“发 音”、 “疼痛”等，如观察内容均正常，无任何阳 性症状、体征或异常表现时，用“N”表示；如发 生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描 述，如“肿胀”、“轻度黄染” 等，然后在其
15、他栏如 实描述异常情况，并记录处理措施。,导管及引流管：项目栏内应注明导管及引流管名称，如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”、“胃管”、“尿管”等，观察内容应包括固定、通畅、颜色、性质、量等，所有项目均无异常情况或变化时，用“N”表示，其中任何一项异常均不能用“N”表示。如发生异常情况或有变化时，应在相应栏内简明描述，如“置管”、“拔管”、“带入”、“堵塞”或“出血”等，在其他栏内简要描述程度或异常表现，并记录处理措施。如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根时应注明编号，并分别记录引流液的量、颜色和性状，如“腹腔”、“腹腔”、“腹腔”等。,不可将各种阳性症状或体征直接写在在空格栏眉栏中，如“
16、患肢水肿”，如空格栏内填写“疼痛”，则应填写相应的疼痛评分分值，并将处理措施填写在其他栏内；如空格栏内填写“手指血糖(mmol/L)”或（基础代谢率%）时应填写具体数值，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位。 其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内，尽量简化。,因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名。,八、ICU护理记录单填写说明,文件2-ICU护理记录单范例.xls,ICU护理记录是指护士根据医嘱和病情对病情危 重，需要监护的患者住院期间护理过程的客观记 录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理 特点书写，内容包括患者基本信息、生命体征病 情观察、出入液量、护理措施和效果、护士签名 等， 出入量小结和总结：根据病情每12小时小结1 次，7Am总结1次并按要求画双标识线。12MN以后 入院或
