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1、急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,浙江大学医学院附属第二医院急诊中心 周文,一、概念,急腹症是由于炎症、肿瘤、外伤、血运障碍和功能障碍等因素导致腹内脏器的梗阻、穿孔、出血、破裂，以腹痛为主要症状，以发病急骤、病情复杂多变为特点的一大类疾病的总称。 一切需要迅速判断并可能需急诊手术处理的腹部疾病都包括在急腹症的范围内。,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,二、急腹症的发病机理,腹部的神经分布： 腹部的神经主要有分布于腹膜壁层、离脏器边缘2cm的肠系膜根部或小网膜处及膈肌的脊神经，主要支配腹壁的运动和感觉。 自主神经即植物神经，主要支配内脏的运动和感觉，包括交感及副交感（迷）,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,
2、二、急腹症的发病机理,腹膜腔的特点： 腹膜由紧密连接内皮细胞、薄层弹力纤维的基底膜，含丰富血管和淋巴的疏松结缔组织组成。 膈面腹膜的内皮细胞之间有大量的孔隙，包括一些大的、扁平的一侧为盲端的陷窝淋巴池，围绕膈肌呈放射状排列，陷窝有瓣膜，以防止淋巴液向腹腔内返流。 腹膜腔的解剖面积相当于人的体表面积，能进行功能交换的面积略低于1m2。,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,二、急腹症的发病机理,腹膜腔的特点： 膈肌腹膜上的淋巴引流小孔直径为412m 腹膜腔内大多数颗粒的体积10m，细菌一般直径为0.52.0 m，故也可被吸收。 腹膜腔内正常的液体为5075ml，细胞3109/L，50%L，40%M。 正
3、常情况下，30%腹腔内液体吸收是通过膈淋巴系统，70%是通过他处的壁层腹膜。急性腹膜炎时，每小时通过腹膜的体液可达到300500ml。,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,二、急腹症的发病机理,腹膜腔的特点： 1990年Fowler采用半坐位（Fowler卧位）来降低腹膜炎病人的死亡率(40度的斜坡位)，推测其可能的原因是感染物离开危险的膈下区，减少了细菌经膈的吸收。但目前受到挑战. 膈肌和肝脏之间形成一潜在性的负压间隙。可以解释右侧的膈下脓肿可能并发于急性阑尾炎穿孔和下腹部的腹膜炎,”腹膜腔内循环”。,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,二、急腹症的发病机理,腹膜腔的特点： 腹膜对各种刺激具有巨大的反应
4、能力，大网膜作为腹膜腔的一个器官，在腹膜腔的防卫机能上也起非常重要的作用。 腹膜反应的特点是形成纤维素性粘着。 腹膜愈合不同于皮肤创伤愈合在整个创面同时进行而不留疤痕。,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,二、急腹症的发病机理,腹膜腔的特点： 腹膜巨噬细胞(peritoneal macrophages)激活分泌多种生理活性物质，如前凝固因子(procoagulant factor)、前列腺素、白三烯（leukotriene）、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor)等，使白细胞趋化并活化补体。同时嗜酸性细胞、嗜碱性细胞、肥大细胞产生组胺，使血管扩张、血管通透性增加，大量的体液进入腹
5、膜腔。 腹膜内皮细胞有丰富的胞浆素原活化因子，能激活胞浆素原，转化成胞浆素，导致纤维蛋白裂解。,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,丘脑,脊髓丘脑束,皮肤,内脏,大脑皮质相应中枢,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,二、急腹症的发病机理 腹痛的神经传导,二、急腹症的发病机理 腹痛的神经传导,交感神经传入纤维,脊神经,脊髓对侧的白质,交换神经元,脊髓丘脑束上升,丘脑,脊髓背根灰质 （在同一区域交换神经元）,交换神经元,内脏感觉冲动,腹膜及腹壁感觉冲动,大脑皮质相应感觉区,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,二、急腹症的发病机理 腹痛的机理,l 牵涉痛 由于上述所述内脏感觉冲动与皮肤相应部位的感觉冲动的传导在脊髓等
6、中枢有相同的传导区域，这是产生牵涉痛的神经传导基础。 当内脏痛觉的神经冲动传到大脑时，大脑皮层对信号来源分辨错误，可以反射到同一节段脊神经支配的皮肤上，了解牵涉痛有助于对疼痛的诊断。,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,二、急腹症的发病机理 腹痛的机理,l 以腹痛的神经机理分型 单纯性腹痛（内脏痛） 牵涉痛 腹膜皮肤反射痛,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,二、急腹症的发病机理 腹痛的机理,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,单纯性腹痛（内脏痛）：内脏炎症充血、空腔脏器扩张或实质脏器牵拉、膨胀等引起的疼痛，疼痛定位不明。常伴有恶心、出汗、脉缓、血压下降等迷走神经兴奋的症状。内脏痛无局限体征，不受体位变换的影响
7、，传入途径纯交感神经通路。,二、急腹症的发病机理 腹痛的机理,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,牵涉痛：交感神经与脊髓神经共同参与。 横膈部位受刺激肩部或肩背部牵涉痛 急性阑尾炎表现脐周围 输尿管结石会阴部及大腿内侧,特点： 多为锐痛，程度较剧烈 位置明确 局部有肌紧张或皮肤感觉过敏,二、急腹症的发病机理,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,图 腹痛放射区,二、急腹症的发病机理 腹痛的机理,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,腹膜皮肤反射痛：完全由脊神经支配的疼痛。 特点： 有脊髓节段性分布的特点 程度剧烈而持续 伴有局部的压痛、肌紧张、皮肤过敏等,二、急腹症的发病机理,内脏性腹痛与躯体性腹痛的比较,急腹症的
8、诊断、鉴别诊断与处理,三、急腹症的病因,l 腹膜腔内的病变 1腹膜刺激或炎症（化学刺激及细菌感染） 2空腔脏器的梗阻（包括肠道、胆道、胰管及各种腹内外疝） 3供血障碍 4支持组织的紧张与牵拉 5腹壁肌肉的损伤或炎症,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,l 腹膜腔外邻近器官的病变 1胸腔的病变：肺炎、心绞痛等 2泌尿系病变 3胸腹椎体病变 4生殖系病变,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,三、急腹症的病因,l 新陈代谢紊乱与各种毒物的影响 糖尿病，尿毒症，砷、铅中毒,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,三、急腹症的病因,三、急腹症的病因,l 神经源性 器质性：带状疱疹、末梢N炎 功能性：中空腔脏器的痉挛，肠运动功
9、能失调，精神性腹痛,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,四、腹痛的性质,2持续性疼痛 2绞痛 3刀割样烧灼痛 4“钻顶”痛,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,五、腹痛的程度,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,腹痛的程度一般与病变性质一致，病变严重，则腹痛剧烈。 但有的情况下疼痛虽然剧烈，病变并不一定严重，如结石移位。 有些病人对疼痛反应较差，如老年人，病变重而疼痛轻。,六、腹痛的伴随症状,l功能改变：恶心、呕吐、腹泻、发热 l循环改变 l全身征状：心率加快、呼吸急促、发热、休克等,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,六、腹痛的伴随症状,呕吐分反射性呕吐(腹膜和肠系膜刺激至幽门痉挛)、反逆性呕吐(肠道逆蠕动)、中毒
10、性呕吐(晚期毒素吸收,延髓中枢) 根据发热和腹痛的先后来判断病变,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,七、急腹症的病理改变,l炎症性炎症性腹痛 l梗阻性梗阻性腹痛 l穿孔性穿孔性腹痛 l出血性出血性腹痛 l缺血性缺血性腹痛,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,七、急腹症的病理改变,由于炎症、梗阻、穿孔、出血、缺血导致SIRS、腹腔间隔室综合征，从而出现水、电解质、酸碱平衡失调，大量的炎性介质、细胞因子的释放，最终导致MODS。,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,七、急腹症的病理改变,腹腔间隔室综合症(Abdominal Compartment Syndrome,ACS) 是由于急性腹内压(Intra-Abdo
11、minal Pressure,IAP)升高导致多器官功能障碍的临床综合症. 根据其病因不同ACS可分: 原发性ACS-由腹膜炎肠麻痹腹腔创伤等引起; 继发性ACS-主要由外科勉强关腹引起 .,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,七、急腹症的病理改变,引起腹腔间隔室综合症(Abdominal Compartment Syndrome,ACS) 的危险因素: 多发伤或腹腔严重损伤 腹腔内出血或腹膜后出血 休克导致缺血-再灌注损伤 复苏后导致的腹内脏器的水肿 生长迅速的腹部肿瘤 重症胰腺炎 张力性腹水 腹茧症或腹壁烧伤焦痂 过度肥胖 腹膜透析 医源性腹内压增高及腹部手术后张力性关腹 既往无生育史或体表质量
12、指数增高,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,七、急腹症的病理改变,腹腔间隔室综合症(Abdominal Compartment Syndrome,ACS)引起病理生理变化: 一.肺功能不全:胸腔容积减少顺应性下降高通气压低氧. 二.心血管功能下降:下腔静脉及门静脉受压和胸内压增加回心血量减少;心脏受压心室舒张末期容量减少;IAH使心脏后负荷增加 心率加快心输出量减少. 三.肾功能不全:从少尿逐渐变为无尿对增加血容量无反应的肾前氮质血症. 四.腹腔脏器功能异常:肝微循环和门静脉血流减少肠粘膜缺血导致肠坏死,肠道屏障功能破坏,细菌移位,出现SIRS及MODS. 五.中枢神经系统功能失调:胸内压和下腔静
13、脉压升高,脑静脉回流障碍,引起颅内压升高和大脑灌注压下级,导致神经系统障碍. 六.腹壁损害:腹壁受压,引起缺血和水肿,腹壁弹性下降,进一步加重IAH的发展. 七.血栓形成:胸内压和下腔静脉压升高,血液淤滞,下肢静脉血栓形成.,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,七、急腹症的病理改变,腹内压(Intra-Abdominal Pressure,IAP)测定方法: 一.膀胱测压法:排空膀胱后注入50100ml生理盐水,以耻骨联合为“0”点,水柱高度即为腹内压.是间接测量腹内压的最佳方法. 二.胃内测压法:排胃后注入50100ml生理盐水,以腋中线作为“0”点,水柱高度即为腹内压.当腹内压不超过20mmHg
14、时,胃内压与膀胱压力基本符合,当腹内压超过20mmHg时,胃内压与膀胱压力有明显差别. 三.下腔静脉压:通过股静脉插管来测定,其与膀胱内压相关性好,但有侵袭性,可并发静脉血栓,且重复性差,应用不够方便,临床上少用. 四.腹腔内直接测压法:腹腔内放置导管或粗针头,利用压力传感器测定.虽然此测定法直接反映腹内压,但是该方法在临床上受到很多因素的制约,应用也不多.,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,七、急腹症的病理改变,腹腔间隔室综合症的诊断 正常腹内压(Intra-Abdominal Pressure,IAP)为05mmHg 当IAP增高, 并出现脏器功能障碍时可以诊断ACS,早期诊断ACS 是治疗的
15、关键.其诊断要点如下: 一.有引起ACS的危险因素 二.有ACS的临床表现:腹壁顺应性减低,腹肌紧张,出现严重腹胀;气道压力增加,呼吸衰竭;少尿;肠道低灌注;心输出量减少;脑功能失调. 三.IAP增高,腹腔前后径增大,圆形腹症阳性(前后径横径0.8),以及相关的脏器功能障碍的实验室检测数据. 四.CT表现为下腔静脉狭窄;肾脏直接受压、移位;肠管水肿增厚;腹腔前后径增大.,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,七、急腹症的病理改变,腹腔间隔室综合症的分级 根据腹内压(Intra-Abdominal Pressure,IAP)的高低,1996年美国Burch等将ACS分为4级,其分级如下: 级-IAP为1
16、015cmH2O(7.3511.03mmHg) 级-IAP为1525cmH2O(11.0318.38mmHg) 级-IAP为2535cmH2O(18.2825.74mmHg) 级-IAP为35cmH2O(25.74mmHg),急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,七、急腹症的病理改变,腹腔间隔室综合症的分级 根据腹内压(Intra-Abdominal Pressure,IAP)的高低,1997年美国Meldrum等又将ACS分为4级,其分级如下: 级-IAP为1015mmHg(13.620.4cmH2O) 级-IAP为1625mmHg(21.834.0cmH2O) 级-IAP为2635mmHg(35.447.6cmH2O) 级-IAP为35mmHg(4
