《腹外疝-外科学》由会员分享,可在线阅读,更多相关《腹外疝-外科学(70页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、腹 外 疝,皮肤、皮下组织和浅筋膜,皮肤皮下组织,腹外斜肌腱膜,皮肤、皮下 组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌 和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪 和壁层腹膜,腹 外 斜 肌,腹外斜肌腱膜,外环,皮肤、皮下 组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌 和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪 和壁层腹膜,腹股沟韧带,腔隙韧带,耻骨 梳韧带,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,髂腹下神经,髂腹股沟神经,腹内斜肌,提睾肌,皮肤、皮下 组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌 和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪 和壁层腹膜,腹股沟韧带,精索,弓状下缘,腹内斜肌和腹横肌,皮肤、皮下 组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌 和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪
2、 和壁层腹膜,腹内斜肌,腹横肌,腹横筋膜,腹内斜肌和腹横肌,皮肤、皮下 组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌 和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪 和壁层腹膜,腹 横 筋 膜,腹横筋膜,腹壁下A、V,皮肤、皮下 组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌 和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪 和壁层腹膜,腹内疝与腹外疝,疝环,疝内容物,疝囊,疝外背盖,腹外疝病理解剖,难复性斜疝,巨大疝,滑动性疝盲肠成为疝囊的一部分,嵌顿的 肠管缺 血坏死,绞窄性疝,特殊类型,腹腔内的肠管已坏死,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹膜,腹壁下A、V,皮肤、皮下 组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌 和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪 和壁层腹膜,上壁腹内斜
3、肌、腹横肌的弓状下缘,下壁腹股沟韧带和腔隙韧带,后壁腹横筋膜和腹膜,腹股沟管解剖,外口,内口,腹股沟斜疝与直疝动画示意,斜疝,直疝,腹股沟解剖内面观,睾丸下降与鞘膜的形成,先天与后天性腹股沟斜疝,鞘膜积液示意图,睾丸鞘墨积液,精索鞘膜积液,交通性 鞘膜积液,透光试验,概 念,体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位,通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位,称为疝(hernia)。,斜疝,直疝,常见有: 腹股沟疝、股疝、脐疝、切口疝和白线疝, 其中以腹股沟斜疝和腹股沟直疝最多见,病 因,腹壁强度降低: 某些组织穿过腹壁的部位, 如腹股沟管、股管、脐环等处; 腹白线发育不全; 手术切口愈合
4、不良、外伤、 感染、老年、久病等。 腹内压力增高: 慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、 搬运重物、举重、腹水、妊娠、 婴儿经常啼哭等。,病理解剖,腹外疝组成: 疝囊、疝内容物和疝外被盖。 腹外疝类型: 易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性。,概 念,以腹股沟疝为例讲解: 腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域,其下界为腹股沟韧带,内界为腹直肌外侧缘,上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。发生在这个区域的腹外疝称为腹股沟疝。,内口:精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的 一个卵圆形裂隙,即腹股沟管深环(内环 或腹环)。 外口:腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成 的一个三角形裂隙,即腹股沟管浅环(外 环或皮
5、下环)。 前壁:腹外斜肌腱膜。 后壁:腹横筋膜。 上壁: 腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘。 下壁:腹股沟韧带和腔隙韧带。 内容物:精索或子宫圆韧带。,腹股沟管解剖,直疝三角,直疝三角(Hesselbach 三角,海氏三角)是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘、腹股沟韧带三者之间形成的一个三角区。 该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖,且腹横筋膜比周围薄,故易发生疝。 由该处发生的疝称为腹股沟直疝。,腹股沟斜疝:疝囊经过腹股沟管深环(内环)突出,斜行经过腹股沟管,穿出腹股沟管浅环(皮下环),并可进入阴囊。 腹股沟直疝:疝囊经直疝三角区直接由后向前突出,不经过内环,也不进入阴囊。,分 类,双侧腹股沟直疝,由腹壁下动
6、脉外侧的腹股沟管内环突出,向内、向下、向前斜行经过腹股沟管,穿出腹股沟管外环,可进入阴囊。 由腹壁下动脉内侧的直疝三角区(Hesselbach三角)直接由后向前突出,不经过内环、也不进入阴囊。,斜 疝,直 疝,临床类型,易复性疝(reducible hernia):疝内容物很容易回纳入腹腔的疝,称易复性疝。,临床类型,难复性疝 (irreducible hernia): 疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内,但并不引起严重症状者,称难复性疝。其中,腹内脏器成为疝囊壁的一部分者,称滑动性疝。,临床类型,嵌顿性疝 (incarcerated hernia): 疝囊颈较小而腹内压突然增高时,疝内容
7、物可强行扩张囊颈而进入疝囊,随后因囊颈的弹性收缩,将内容物卡住,使其不能回纳,这种情况称为嵌顿性或箝闭性疝。,临床类型,绞窄性疝(strangulated hernia):嵌顿疝未能及时解除,肠壁及其系膜受压情况不断加重,使动脉血流减少,最后导致完全阻断,即为绞窄性疝。此时,肠系膜动脉搏动消失,肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力,变黑坏死。,绞窄性斜疝:术中见疝内容物为小肠,肠管色泽变黑、变暗,蠕动减弱,系膜血管博动消失,肠管已发生血供障碍。,斜疝与直疝的鉴别,鉴别诊断,睾丸鞘膜积液 交通性鞘膜积液 精索鞘膜积液 隐睾 急性肠梗阻,治疗,(一)非手术治疗 1 岁以下婴幼儿,可用棉线束带或绷带压住腹股
8、沟管深环,防止疝块突出。 年老体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手术者,可用医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住,阻止疝块突出。,手术治疗,(二)传统的疝修补术 1. 疝囊高位结扎术:显露疝囊颈,予以高位结扎,切去疝囊。 2. 加强或修补腹股沟管前壁的方法 (Ferguson法):在精索前方 将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上 。,3. 加强或修补腹股沟管后壁的方法: Bassini法:提起精索,在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带 上,置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。临床应用最广泛。 Halsted法:提起精索,在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带 上,并将腹外斜肌腱膜也在
9、精索后方缝合。 McVay法:在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。 Shouldice法:将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开,直至内环,然后将切开的 两叶予以重叠缝合,先将外下叶缝于内上叶的深面,再将内上叶 的边缘缝于髂耻束上,以再造合适的内环,发挥其括约肌作用, 然后按Bassini 法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。,手术治疗,(三)无张力疝修补术 1. 平片无张力疝修补术(Lichtenstein手术) 2. 疝环充填式无张力疝修补术(Rutkow手术) 3. 巨大补片加强内脏囊手术(Stoppa手术),手术治疗,(四)经腹腔镜疝修补术 1. 经腹膜前法(TAPP)
10、2. 完全经腹膜外法(TEA) 3. 经腹腔内法(IPOM) 4. 单纯疝环缝合法,嵌顿性和绞窄性疝的处理原则,1. 手法复位: (1) 嵌顿时间在34小时以内,局部压痛不明显,也无腹部压痛 或腹肌紧张等腹膜刺激征者。 (2) 年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。,嵌顿性和绞窄性疝的处理原则,2. 手术治疗: (1) 不具有手法复位指征者。 (2) 嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗,以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。 (3) 绞窄性疝的内容物已坏死,更需手术。 (4) 手术的关键在于正确判断疝内容物的活力,然后根据病情确定处理方法。,嵌顿性和绞窄性疝的处理原则,3. 手术注
11、意事项: (1) 如嵌顿的肠袢较多,应特别警惕逆行性嵌顿的可能。 (2) 切勿把活力可疑的肠管送回腹腔。 (3) 必须仔细探查肠管,以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。 (4) 凡施行肠切除吻合术的病人,在高位结扎疝囊后,一般 不宜作疝修补术,以免因感染而致修补失败。,复发疝,三、股 疝,上口为股环 下口为卵园窝 前缘为腹股沟韧带 后缘为耻骨疏韧带 内缘为腔隙韧带 外缘为股静脉。股疝最易嵌顿。,股管解剖概要,腹股沟韧带,腔隙韧带,股静脉,股环,McVay修补法 直接缝合,手术治疗,将腹股沟韧带与腔隙韧带和耻骨肌筋膜缝合在一起,关闭股环,概 念,疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝,称为股疝 (femor
12、al hernia)。,股管解剖,股管有两口: 上口为股环, 下口为卵圆窝 。 股管有四缘: 前缘为腹股沟韧带, 后缘为耻骨梳韧带, 内缘为腔隙韧带, 外缘为股静脉。,临床表现,常在腹股沟韧带下方卵圆窝处出现一半圆形隆起,疝块往往不大。 股疝容易嵌顿,一旦嵌顿可迅速发展为绞窄性。,鉴别诊断,腹股沟斜疝 脂肪瘤 肿大的淋巴结 大隐静脉曲张结节样膨大 髂腰部结核性脓肿,手术治疗,最常用的手术是McVay修补法,四、切口疝,概 念,切口疝 (incisional hernia)是发生于腹壁手术切口处的疝。临床上比较常见,占腹外疝的第三位。 主要病因是腹壁切口感染、缝合技术、缝合材料、腹内压增高和全身
13、性因素。 最常发生于腹直肌切口,并以下腹部切口多见;其次为正中切口和旁正中切口。,临床表现,腹壁切口处膨隆,有肿块出现。 较大的切口疝有腹部牵拉感。 多数切口疝无完整疝囊,疝内容物常可与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝 。 切口疝的疝环一般比较宽大,很少发生嵌顿。,治 疗,治疗原则是手术修补,手术要点是切除疤痕、 显露疝环、回纳疝内容物、缝合修补。 对于较大的切口疝,可用人工高分子修补材料 或自体筋膜组织进行修补。,四、脐 疝,脐疝 由脐环突出的疝。脐环闭锁不全或疤痕组织不够坚强,腹压增高时发生。2岁后仍未闭可手术治疗。,概念:疝囊通过脐环突出的疝称脐疝(umbilical hernia)。
14、病因: 小儿脐疝的病因是脐环闭锁不全或脐部瘢痕组织不够坚强,在腹内压增加的情况下发生。 成人脐疝为后天性疝,较为少见。,临床表现: 小儿脐疝多属易复性,表现为啼哭时脐疝脱出,安静时肿块消失,疝囊颈一般不大,但极少发生嵌顿和绞窄。 成人脐疝由于疝环狭小,发生嵌顿或绞窄者较多。 治疗:非手术治疗:适于2岁之前的小儿,原则是在回纳疝块后,用一大于脐环的、外包纱布的硬币或小木片抵住脐环,用胶布或绷带加以固定。手术治疗:原则是切除疝囊,缝合疝环。,五、白线疝,概念:白线疝(hernia of linea alba)是指发生于腹壁正中线(白线)处的疝,绝大多数在脐上,故也称上腹疝。下腹部两侧腹直肌靠得较紧密,白线部腹壁强度较高,故很少发生白线疝。 治疗:疝块较小而无明显症状者,可不必治疗。症状明显者可行手术修补。,人工编织物修补后壁,疝成型术,腹直肌前鞘翻转修补后壁,Ferguson法,腹内斜肌,腹股沟韧带,精索,Bassini法,腹股沟韧带,腹内斜肌,精索,McVay法,耻骨梳韧带,腹内斜肌,精索,END,结 束,