跟骨骨折治疗

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1、马鞍山市人民医院骨科,科内讲座,跟骨骨折(Calcaneal Fractures),刘效志,目录 (catalogue),1.概述及解剖 (overview and anatomy) 2.影像学 (Imaging) 3.机制及分型 (mechanism and classifications) 4.治疗 (Treatment)重点介绍开放复位内固定(ORIF) 5.并发症,概述 (overview),跟骨骨折为临床常见病，发病率高，占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%。 跟骨骨折后，形态发生复杂的变化，包括G角、B角、宽度、高度、后关节面(距下关节)的对合情况等等。 跟骨骨折治疗困难，预后差。,

2、1963年，McLaughlin通过对众多跟骨骨折手术效果的评估，把跟骨骨折的手术比喻为： “Nailing a custard pie to the wall!” (把蛋糕拼在墙上),1989年 Paley 的著名文章 Can we put Humpty Dumpty together again? （我们能把打碎的鸡蛋再拼起来吗？）,概述 (overview),Bankart:“没能解决的骨折”,解剖 (anatomy),外侧(Lateral),跟骨结节(Tuberosity),跗骨窦(Sinus tarsi),距骨(Talus),内侧(Medial),解剖 (anatomy),载距突(S

3、ustentaculum),*,距骨(Talus),背面(dorsal),跖面(plantar),解剖 (anatomy),前面(anterior),后面(posterior),解剖 (anatomy),关节(Joints) 距下关节(Subtalar) (距、跟后关节面组成),解剖 (anatomy),距骨(Talus),关节(Joints) 跟骰关节(Calcaneo-cuboid),解剖 (anatomy),解剖 (anatomy),跟骨的解剖学标志(G角、B角、宽度、高度、后关节面) 最重要的就是两个角度:Bohlers角 Gissanes角,Bohler角和Gissane角,通常是在

4、跟骨侧位X光片上看到的两个角改变。 跟骨结节关节角（Bohler角），正常为25-40度，由跟骨后关节面最高点分别向跟骨结节和前结节最高点连线所形成的夹角。 跟骨交叉角（Gissane角），由跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面线之夹角，正常为120-145度。,Bohlers角:缩小、消失或反角 反映后关节面的塌陷 Gissans角:反映跟距关节内骨折的严重程度,解剖 (anatomy),影像学 (Imaging),平片(Plain Films) 1. 侧位(Lateral) 2. 轴位(Axial) 3. Brodens位,CT 1. 冠状位(Coronal) 2. 横断面(Trans

5、verse) 3. 矢状位(Sagittal),平片(Plain Films) 1. 侧位(Lateral),影像学 (Imaging),平片(Plain Films) 1. 侧位(Lateral),影像学 (Imaging),C跟骨的长度,B跟骨高度,A足的绝对高度,平片(Plain Films) 1. 侧位(Lateral),影像学 (Imaging),平片(Plain Films) 2. 轴位(Axial)(评价跟骨的内外翻及跟骨的宽度),影像学 (Imaging),影像学 (Imaging),平片(Plain Films) 3. Brodens位(足内旋30-40，踝关节处于中立位，射

6、线束瞄准外踝，球管分别在10o 20o 30o 40o 位，连续的拍4张片观察距下关节面损伤情况),影像学 (Imaging),CT 1. 冠状位(Coronal) 2. 水平位(Transverse) 3. 矢状位(Sagittal),矢状位(Sagittal),水平位(Transverse),冠状位(Coronal),影像学 (Imaging),CT 1. 冠状位(Coronal) a.观察距下关节（距、跟后关节面组成）损伤情况 b.跟骨的宽度及短缩的程度 c.跟骨外侧壁的完整度 d.外侧壁有无和外踝发生撞击,腓骨(fibula),外侧壁(Lateral wall),腓骨长短肌腱,影像学

7、(Imaging),CT 2. 水平面(Transverse) a. 观察跟骰关节(Calcaneo-cuboid joint） b. 明确跟骨原发性或继发性损伤,CT 3. 矢状位(Sagittal) 跟骨前、中关节面损伤情况 跟骨倾角的减少 关节面损伤的程度和类型,影像学 (Imaging),矢状位(Sagittal),机制及分型 (mechanism and classifications),关节内（距骨和跟骨的后关节面组成）骨折多数由于直接暴力，主要为垂直纵向的压力，距骨外侧突向楔子一样向下挤压跟骨，使之骨折。 关节外骨折常常为扭伤或撕脱伤。,机制及分型 (mechanism and

8、classifications),跟骨骨折分为：以距下关节为界分为 关节外骨折(“Extra-articular” Fractures) 跟骨前端骨折(Anterior process fracture) 跟骨体部骨折 (body fracture ) 跟骨结节的撕脱骨折( Tuberosity avulsion ) 载距突骨折( Sustentacular fracture ) 关节内骨折(“Intra-articular” Fractures) 占跟骨骨折的75%,多需行手术治疗,跟骨前端骨折(Anterior process fracture),机制及分型 (mechanism and

9、classifications),跟骨体部骨折(body fracture),跟骨结节撕脱骨折(Tuberosity avulsion ),关节外骨折(“Extra-articular” Fractures),关节内骨折(“Intra-articular” Fractures) 关节内骨折的分型有很多种，目前临床上应用最广泛的Sanders CT分型 它是根据冠状面CT片上距下关节面的骨折类型来分类,机制及分型 (mechanism and classifications),距下关节4个骨折块的划分,机制及分型 (mechanism and classifications),跟骨骨折的Sand

10、ers CT分型 I型：关节内无移位骨折（不考虑骨折线数量） II型：距下后关节二部分骨折 IIA（外侧壁至A线） IIB（外侧壁至B线） IIC（外侧壁至C线） III型：三部分骨折，中央塌陷 典型的III型骨折伴有一中央骨块的压缩 IIIAB（内侧柱劈裂，A、B间塌陷） IIIAC（内侧柱劈裂，A、C塌陷） IIIBC（内侧柱及中央柱劈裂，B、C间塌陷） IV型：后关节面粉碎骨折,机制及分型 (mechanism and classifications),I型,型,型,型,跟骨骨折的Sanders CT分型,AO分型(OTA Classification),机制及分型 (mechanism

11、 and classifications),A型 关节外骨折,B 不包括关节的体部骨折,C 关节内骨折,A3,A2,A1,B3,B2,B1,C1,C2,C3,机制及分型 (mechanism and classifications),AO分型(OTA Classification),C,B,A,治疗 (Treatment),目的(创伤骨科学 Skeletal Trauma)： 1、恢复跟距关节的准确对位及距下关节的早期活动锻炼 2、恢复跟骨正常的形态（高度、宽度、负重力线关系） 3、足中部相对于足前部的准确对位,方法：跟骨关节内移位骨折的治疗分为三类 1、非手术方法(Non-op Treatm

12、ent) 2、手术方法(Operative Treatment) 3、早期距下关节融合术(subtalar arthrodesis),治疗 (Treatment),非手术方法（包括手法复位和撬拨复位） 非手术方法难以使其恢复正常的功能，因为跟骨畸形愈合将发生。以致跟骨关节面未获得复位、跟骨仍然缩短和增宽、距骨在 踝关节中仍然处于背屈、跟骨外侧壁引起撞击征和腓骨长短肌健卡压征. 适用于患有严重的内科疾病而禁忌手术的各种类型骨折。严重的开放性骨折、威胁生命的严重损伤。,治疗 (Treatment),早期距下关节融合术 有些病人有明显的关节面粉碎性骨折(IV骨折)，要想获得解剖复位非常困难，甚至不可

13、能。 距下关节融合的指证: 1) SandersIV型骨折中距下关节面严重破坏的。 2)难以通过手术恢复距下关节面的平整。 3)术中发现距下关节面软骨严重的损伤。 4)骨折时间1月,治疗 (Treatment),恢复关节面的对合关系尤为重要。 恢复跟骨的长度、高度、宽度同样重要,治疗 (Treatment),手术开放复位内固定术(ORIF),术前准备：先行消肿治疗，约术后7-14天后再行手术 当局部皮肤褶皱实验(Wrinkle test)阳性时再行手术,治疗 (Treatment),体位(Position),治疗 (Treatment),术中如何使用C臂,侧位,轴位,切口(incision),

14、治疗 (Treatment),切口(incision),治疗 (Treatment),显露(Expose) 应用克氏针掀开上方的皮瓣，充分显露手术视野,治疗 (Treatment),显露(Expose) 掀开外侧壁的骨折块，显露距下关节,治疗 (Treatment),单纯的撬拨是不可取的,跟骨高度的恢复牵,治疗 (Treatment),跟骨后关节面的恢复撬,治疗 (Treatment),跟骨后关节面的恢复穿,治疗 (Treatment),按照上述的1、2、3步（一牵二撬三穿）操作，即可完成跟骨高度、长度、后关节面的恢复。Bohler“s角、Gissan”s角透视显示正常。,治疗 (Treatm

15、ent),术中注意生理性足跟外翻角度的恢复,治疗 (Treatment),跟骨宽度的恢复可以用一个简单的方法 “锤！”,治疗 (Treatment),关于植骨 JBJS临床报告显示术中是否植骨对术后治疗效果并无影响，我们对于骨缺损较重的病人常规选择植骨,治疗 (Treatment),钢板的放置及螺钉的固定位置 1.遵循三点固定原则 2.注意钢板放置的方向 3.螺钉打满并穿过内侧壁,治疗 (Treatment),钢板的放置及螺钉的固定位置 4.要有螺钉固定于载距突 经验：手术时可以用手触 摸内侧的载距突， 以更好更准确的找 准载距突的方向,治疗 (Treatment),术中透视跟骨复位的情况,术

16、中透视侧位距下关节恢复,术中透视Brodens位距下关节面平整,术中透视轴位长度、宽度恢复可,治疗 (Treatment),缝合及引流 美国学者2008年的一项高质量研究 显示Allgower-Donati式缝合法对 皮肤的血运影响最小而保持张力最高 建议采用引流管+负压引流以达到充分引流,治疗 (Treatment),跟骨的撕脱骨折,治疗 (Treatment),载距突骨折,治疗 (Treatment),并发症,神经损伤（腓肠神经横支、胫神经）； 感染（深部感染、跟骨骨髓炎）； 足部疼痛、肿胀； 切口愈合不良（切口延迟愈合、切口裂开、皮肤缺损）； 骨折愈合不良（延迟愈合、不愈合、畸形愈合）； 距下关节创伤性关节炎； 腓骨肌腱炎和狭窄； 外踝下撞击； 踝关节疼痛、足跟疼痛和骨疣形成； 二期手术；,