《内分泌科护理不良事件分析20130612课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《内分泌科护理不良事件分析20130612课件（48页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、应用根本原因分析法对患者 不满意事件的分析,内分泌科 高俊香 2013.6.13,2,根本原因分析法,定义：根本原因分析法是一种回溯性医疗不良事件分析工具,该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面,而非仅限于个人执行上的检讨。 根本原因分析法强调找出事件在诊疗程序上的近端原因,再追究组织系统与诊疗流程相关的系统性根本原因。,3,应该进行根本原因分析事件,警讯事件 造成严重后果的不安全事件（ 风险评估为一级 或二级的事件） 风险评估为三级或四级但发生频率高的事件（整合型RCA） 归因为系统问题的事件（利用决策树判断） 具特殊学习价值的事件,4,医疗机构常见之警讯事件,院内感染 呼吸器相关导致
2、死亡与伤害 手术部位错误 治疗延迟 药物错误（配错药或给错药） 高警示性药物事件 院内跌倒或坠落导致严重后果 输血错误 院内自杀事件 病人约束导致严重后果,5,6,严重程度,发生频率,异常事件严重度评估（SAC）,7,不安全事件决策树,8,根本原因分析法的执行步骤,1、RCA团队的组成及资料收集： 组成RCA团队； 事件调查与资料收集； 事件还原并确认问题。 2、找出近端原因：可采用鱼骨图，原因树，推移图等。 3、确认根本原因：根本原因不存在时，不良事件不会发生； 根本原因被矫正或排除，不良事件不会 因为相同诱发因素而再发生； 根本原因被矫正或排除，不会再有类似不 良事件发生。 4、设计并执行
3、改善行动计划,9,1.1 RCA团队组建,最好不超过十人 相关流程之一线工作人员： （成员的特质- 猫头鹰型的人） 事件相关专业主管：能主导团队运作 RCA指导者,10,人员,记录,设备,地点,方法 流程,与事件有直接关系或现场目击者，如临床人员、病人、家属等,任何与该时间相关的设备，如监护仪器、麻醉机、呼吸机等,异常时间报告、临床路径、病历、医疗设备维修记录等,考虑做法、封闭现场、拍照存档、现场重现、描述人员设备相关位置,必须收集的资料,1.2 事件调查与资料收集,11,时序法,人事表格,记事法,鱼骨图,如何让事件重现-RCA地图工具,12,记事法,张三，17岁 女，因先天性心脏病，心肺移植
4、为唯一的希望 入境，等候移植三年，动员多发爱心 2/6 某一大人的器管捐出来，几经转折，最后找上张三。经手的所有相关人员，后来回想起来，没有人会留意去查捐助者及接受者的血型 2/7 移植手术知道最后才发现她的血型为型，捐赠者为型 /22 二周后，张三病逝,13,时序法,14,时间序列表格,15,好的定义问题：要呈现【做错了什么事】 及【造成的结果】 而不是【为什么会发生】。 确认问题的方法：头脑风暴法。,1.3 定义问题,16,试图解释偏差本身 哪个物品或特定流程发生偏差？ 是什么样的偏差？,观察到偏差点 哪里观察到偏差现象？ 偏差现象发生在物品的哪个部位？ 偏差现象发生在流程哪个步骤？,偏差
5、的广度 有多少个物品或步骤流程发生偏差？ 单一偏差的影响有多严重？趋势如何？,偏差发生时间 何时发生首次偏差现象？ 何时再次发生偏差现象？ 有无任何模式？ 最近一次发生偏差是什么时候？,1.3 定义问题,17,近端原因可分为几类如下： 人为因子 设备因子 可控制及不可控制之外环境因子 有无其他因子直接影响结果 注意事项： 为减少事件的影响，即使未完成分析也可针对近端原因快速做一些处理及反应。,2 找出事件的近端原因,18,寻找近端原因的工具,RCA工具,推移图,头脑风暴,鱼骨图,问题树（5Why),19,2.1 5WHY分析法介绍,5问法的关键所在为： 鼓励解决问题的人要努力 避开主观或自负的
6、假设和 逻辑陷阱，从结果着手， 沿着因果关系链条， 顺藤摸瓜，穿越 不同的抽象层面， 直至找出原有问题的 根本原因.,20,找出问题发生的根源，彻底解决之 重视潜在的系统性问题 为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来 易懂、易用、兼容性强,2.2 5Why分析法的优点,21,每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。 找到“根本原因”，不等于问五次什么。,2.3 使用5Why法的注意事项,若问题的答案有一个 以上的原因，则应找 出每个原因的根源。,22,美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦，1943年建立，之后因年久失修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查原因。,案例1：为什么杰弗逊纪念馆
7、大厦墙壁受腐蚀,23,1）为什么大厦表面班驳陈旧？ 最先认为的原因是酸雨，进一步实验发现酸雨的作用没有如此明显（不是根本原因） 专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。 2.）为什么经常清洗呢？ 因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。 3.）为什么会有那么多的燕粪呢？ 因为燕子喜欢聚集到这里，,案例1：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀,24,4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？ 是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？ 5.）为什么会有蜘蛛？ 蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫 6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？ 因为傍晚时尘埃
8、在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的温床。 解决问题的结论是：拉上窗帘。 杰弗逊大厦至今完好无损。,案例1：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀,25,试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢： 1.）使用没有腐蚀性的清洁剂 2.）捕杀燕子 3.）杀死蜘蛛 4.）杀死房间内的昆虫,以上都可视为有效的改进措施，但 “光拉上窗帘”是最根本原因和有效改进措施。,案例1：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀,26,1.为什么摔了一跤 因为滑到了 2.为什么滑倒了 因为没看到地上有水 3.为什么没看到地上有水 仰头走路，没有防范意识 4.为什么仰头走路，没有防范意识？ ,案例2：一个错误使用5
9、why的案例：摔了一跤,注意：找原因要找可控的、内部的原因； 不能去找不可控的（如顾客的原因）,第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。,27,好的 分析,Why,螺栓 松了,螺栓的 直徑變更 M8-M12,不好的 分析,案例3“5Why”原因追究例子,28,设备构造 改变,不好的例子,好的例子,案例4“5Why”原因追究例子,29,29,案例5“5Why”原因追究例子,问题,30,3 确认根本原因,系统因子,1.当此原因不存在时，问题还会发生吗？ 2.若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因子
10、而再发生？ 3.原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？,近端原因,根本原因,是,否,31,简单化 以事实为依据 员工、病人及家属共同参与 考虑可行性及成本效益 计划的制定及执行采用PDCA循环法,4 设计并执行改善行动计划,原则：,32,事故原因分析,行 为,条 件,个人因素,工作因素,可能的直接原因,可能的系统原因,事故原因综合分析表 CLC,33,可能的直接原因,行 为 遵守工作程序 工具或设备使用 保护方法 疏忽或缺乏意识,条 件 保护系统 工具、设备及车辆 工作暴露 作业现场布置和环境,事故原因综合分析表 CLC,34,可能的系统原因,个人因素 体力 身体状况 精神状况 精神压力 行为
11、 技术水平,工作因素 培训及知识转换 管理、监督及雇员领导 9. 工具和设备 10. 作业制度、政策、标准和程序 11. 沟通,事故原因综合分析表 CLC,35,内分泌科案例分析2013年3月护士长例会 医患联络部患者反馈意见,“有一个1米55的20多岁的护士给患者发药，发药的 时候没有给患者交代吃药的注意事项，也没有数清 药物的数量，患者家属核对的时候发现少了40多片 药。护士也没有说一句对不起。”,内分泌科口服药物少发40多片事件的调查分析,36,RCA分析步骤：,成立内分泌科RCA执行小组： 高俊香 康烁 葛艳红 穆攀 刘丽华 王俊贤 王丽娟 张玥 张明明 王磊磊 指导：大内科何文英护士
12、长 护理部张丽华副主任 护理部赵滨主任,37,事件调查与资料收集,38,39,40,确认问题,护士未交代服药的注意事项 患者所服用递法明药物的数量与收费不符，且护士未及时发现 患者药物计费错误时，护士没有道歉,41,问 题 1 原 因 分 析,42,问题1原因分析,近端原因： 1、护士认为药物无特殊注意事项 2、长期口服药物不用介绍特殊注意事项 3、护士交待注意事项花费时间长，依从性差 根本原因： 1、科室缺乏对年轻护士口服用药的培训；且缺乏简单、方便口服药物服用注意事项的材料。 2、口服药物发放缺乏明确的规范,43,问 题 2 原 因 分 析,44,问题2原因分析,近端原因： 1、医院His
13、系统药品规格设置错误 2、护理人员查找剩余药品的方法不正确 3、护理人员发现药品剩余后未重视 根本原因： 1、复合制剂药品规格设置有无相关规定 2、科室缺乏口服药品数量异常处理规范 3、治疗室岗位职责不明确,45,问 题 3 原 因 分 析,46,问题3原因分析,近端原因： 1、护士觉得患者药物计费错误与自己无关 2、护士道歉方式比较含蓄 3、护士在沟通时，与家属沟通多，与患者沟通的少 根本原因： 1、对年轻护士职业素养培训不足 2、护理人员应对危机沟通能力培训不足,47,改善行动计划,编写内分泌科口服药物服用注意事项的材料；并将其作为继教培训内容之一。 制定内分泌科口服药物管理规范 修订治疗室岗位说明书 护士长例会进行沟通、 护理人员职业素养的培训,48,谢 谢,
