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1、病例讨论,病例简介-主诉,,Company Logo,病史采集,症状和体征,进一步检查,初步诊断,右肺癌？,糖尿病2型,治疗方案,术前准备,患者自入院以来，血糖持续保持较高水平（空腹血糖在10.511.0mmol/L之间），依据内分泌科会诊意见，持续监测血糖，装胰岛素泵，根据血糖水平，随时调整胰岛素剂量。拟在装胰岛素泵的次日，在全麻气管插管下行胸腔镜辅助肺叶切除术。,手术过程,手术过程：全麻插管下，胸腔镜探查见右肺中下叶巨大肿块，上叶部分不张，肺门淋巴结肿大，胸膜部分粘连，胸腔镜无法继续手术，中转开胸，肺门淋巴结肿大成块，肺动脉和肺静脉包绕其中，无法游离，最终行右侧全肺切除术，术中出血较多，约
2、1200ml。,BUT 手术开始2小时后，患者出现了EMERGENCY,手术开始后2小时，患者面色苍白，嘴唇发青，全身大汗淋漓，额头部汗珠如黄豆状，心率加快，110次/分，血压120 /80mmHg，导尿1200ml。,EMERGENCY,胰岛素抵抗？,低血糖？,加大胰岛素剂量？,输糖？,EMERGENCY,麻醉医生输入5%GS 120ml，患者症状有所改善。,急查血糖：17.1mmol/L,既然输了GS，患者症状有所改善，说明患者 血糖偏低，但为什么检查结果是血糖偏高？,EMERGENCY,症状改善后1小时，患者的前述症状再次出现，输入5%GS 140ml，症状好转，但1小时后第三次出现上述
3、症状，输入5%GS 140ml，症状好转，随手术结束，1小时15分后患者苏醒，带管转入ICU病房。（术中请内分泌科会诊，除急查血糖外，对胰岛素泵未做调整）,手术开始,2小时,输糖症状改善,输糖症状改善,输糖症状改善,病人苏醒，带管回监护病房,EMERGENCY,急查血糖： 17.1mmol/L,分析讨论,术中处理是否恰当？,更合理的处理步骤是什么？,术前准备是否有不当之处？,糖尿病,糖尿病（diabetes mellitus,DM）概念,是由于胰岛素的相对或绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗，引起炭水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱的综合症。随着病程延长，可出现广泛的微血管和大血管病变，进而引起全身
4、心、脑、肾、眼和肢端等病变。,1,糖尿病,糖尿病自主神经病变,1. 心血管系统 （1）直立性低血压：当患者从卧位起立时，若站位的收缩压较卧位时下降大于30mmHg以上，则称为直立性低血压。 （2）静息时心动过速：静息时心率90100次/分，有的达130次/分。 （3）无痛性心肌梗塞：是心脏自主神经功能障碍最为严重的表现。 （4）猝死：在患有严重自主神经病变的糖尿病患者中，有呼吸、心跳骤停的事件发生。,1,糖尿病,糖尿病自主神经病变,2. 胃肠道系统：糖尿病胃轻瘫可表现为恶心、食后腹胀腹痛、早饱、呕吐等。糖尿病人大多有便秘，但也有少数病人发生腹泻，或腹泻、便秘交替。 3. 泌尿生殖系统和糖尿病性
5、膀胱病变：膀胱功能障碍可见于37-50%的糖尿病患者。与自主神经病变相关的膀胱症状包括排尿不畅，尿流量减少、残余尿多、尿不尽、尿潴留、有时尿失禁，容易并发尿路感染。生殖系统表现为男性性欲减退、阳痿。所报道的发病率为30-75%。阳痿可能是糖尿病自主神经病变的最早症状。,1,糖尿病,糖尿病自主神经病变,4. 出汗异常: 汗腺支配神经功能障碍是糖尿病自主神经病变的一个常见症状。主要表现为四肢末端少汗，但往往同时伴有躯干部位的多汗。,1,糖尿病及胰岛素抵抗,糖尿病分型,糖尿病主要分为两型: 1型DM:一般发生在儿童，青少年和年青人，也偶有在三十多岁发病的患者。这一类的患者有胰岛B细胞破坏，引起胰岛素
6、绝对缺乏，呈酮症酸中毒倾向。 2型DM:是老年人的常见病，60岁以上发病较为普遍。为那些有胰岛素抵抗和胰岛素缺陷的患者。,2,糖尿病及胰岛素抵抗,糖尿病诊断标准,美国糖尿病协会（ADA）提出的最新诊断标准： 有典型糖尿病症状（多尿、多饮和不能解释的体重下降）者，任意血糖11.1mmol/L或空腹血糖（FPG） 7.0mmol/L，为糖尿病患者,3,糖尿病及胰岛素抵抗,胰岛素抵抗（Insulin Resistance）,是指胰岛素分泌量在正常水平时，其刺激靶细胞摄取和利用葡萄糖的生理效应显著减弱；或者是为维持靶细胞摄取和利用葡萄糖的生理效应正常进行，需要超常量的胰岛素。,4,糖尿病及胰岛素抵抗,
7、应激反应与胰岛素抵抗,强烈的应激反应将导致糖尿病患者： 脂肪分解 糖异生 糖元分解 而最终使糖的生成增加，利用却减少，出现胰岛素抵抗。,5,5,5,5,5,5,糖尿病及胰岛素抵抗,手术创伤致胰岛素抵抗（Insulin Resistance,IR）,是指当机体受到创伤刺激时，胰岛素在促进组织细胞摄取和利用葡萄糖时，需要超常量的胰岛素才能引起正常量反应的一种状态。其一般为一种暂时性反应，当创伤消除后可恢复正常。,6,此患者与胰岛素抵抗有关吗？,答案：无,谜底揭晓,低血糖综合征,低血糖综合征 （Hypoglycemic Syndrome） 指由多种原因所引起的血糖浓度低于正常的一种临床表现。 低血糖
8、常发生在原发疾病的过程中，由于交感神经和肾上腺髓质对低血糖的反应，引起多量肾上腺素的释放，出现心悸、饥饿、手足颤抖、出汗、皮肤苍白和轻度血压升高。低血糖所致脑细胞供能不足，引起脑功能障碍，逐渐表现为精神不集中，思维和语言迟钝、头晕、嗜睡、视物不清、幻觉、躁动，甚至癫痫样抽搐、惊厥、痉挛、昏迷。,讨论,为什么符合低血糖综合征？,-符合Whipple三联症,口服或静脉注射葡萄糖后，症状可立即消失,低血糖症状,发作时血糖低于2.78mmol/L,讨论,Wipple三联症需要符合发作时血糖低于2.78mmol/L，但术中测得血糖为17.1mmol/L，那为什么还说符合Wipple三联症，是低血糖综合征
9、呢？,低血糖时，机体的保护性措施引起肾上腺素、胰高血糖素等升糖激素分泌增多，导致反跳性血糖升高。,分析,高血糖的发生：17.1mmol/L,综合作用的结果,分析：术前准备是否有不当之处？,术前装胰岛素泵，对胰岛素的剂量需观察2-3天进行调整。装了胰岛素泵的第二天即刻进行手术，增加了手术风险。,分析：术前准备是否有不当之处？,术前应测糖尿病人的血糖，判断其血糖是否在容许手术的范围内。,分析：术前准备是否有不当之处？,糖尿病患者术前准备标准,1. 空腹血糖以维持在6.1-7.2mmol/L 之间（110-130mg/dl），不高于8.3mmol/L（150mg/dl），最高不超过11.1mmol/L（200mg/dl）。 2.无酮血症或尿酮体阴性。 3.尿糖测定为阴性或弱阳性。,术中处理是否恰当？ 更合理的处理步骤是什么？,在术中，当糖尿病患者出现与糖尿病相关的症状时，应先测血糖，再做处理。 抢救绝不仅仅是静脉注射一次葡萄糖即可，如不继续静脉滴注足够葡萄糖常常再度出现低血糖综合征。,Thank You !,
