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1、重症脑血管病患者感染 病例分析,二炮总医院神经内科 王 磊 2009年10月29日,内容介绍,NICU特点和常见感染状况 SAP概念 病例介绍 治疗体会,1. NICU收治重症神经系统疾病患者，包括脑血管病、癫痫持续状态、肌无力危象等，此类患者继发感染的发生率非常高。 2. 患者特点：住院时间长、病情危重、年龄较大、意识障碍深、既往有多种慢性基础疾病以及建立人工气道、应用呼吸机辅助呼吸、咳嗽及吞咽功能障碍、呕吐物误吸、长期鼻饲和应用抗生素。 3. 呼吸道感染为主。 4. 肺炎的发病特点不完全等同于院内获得性肺炎，有自己特有的发病规律。 5. SAP的发生时间多在卒中住院后72 h内，系早发性肺
2、炎。,N ICU的特点,国际资料,国内NICU致病菌分布 以天坛医院为例,G - 菌占59. 51%；G +菌39. 88%；真菌仅占0. 61% 在G -菌中以铜绿假单胞菌为最多( 22. 70% ) 在G +菌中,以金黄色葡萄球菌为最多(39. 20%) 出现率位居前4位的菌株依次为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌。,2007-2009我院NICU痰培养常见致病菌,重症脑血管患者院内感染的相关因素,急性脑卒中患者入住NICU 需要符合以下条件之一：血流动力学不稳定，急性呼吸功能不全或需要行人工气道维持呼吸功能，急性神经功能异常尚不稳定，GCS评分1O分。 肺炎是急性脑
3、卒中患者最常见的并发症，也是病情加重和死亡的主要原因之一。2003年德国科隆大学Hilker等称这种肺炎为卒中相关性肺炎(SAP)。,SAP概念,SAP的诊断标准 出现下列2项临床症状或实验室资料：发热(体温38 )，呼吸道脓性分泌物，新出现低氧血症(PaO1O01012L，影像学发现肺部有新的渗出病变(胸部CT或X线)。 入院后72 h内发生的SAP称为早发性肺炎(EOP)；入院后72 h后发生的SAP称为晚发性肺炎(LOP)。,病例分析1,男性，72岁，主因突发意识障碍2小时于2009-6-22入院。 入院时查体：体温36，脉搏 80次/分，呼吸16次/分，血压140/86Hg，双肺未闻及
4、干、湿罗音，急诊留置气管插管。浅昏迷，双侧瞳孔对光反射存在，左侧肢体活动少，肌张力偏低，右侧可见肢体活动，双侧腱反射对称(+),右侧Hoffmann(+),双侧Babinski(+) 、Chaddock(+) 。 NIHSS评分：27分。Glasgow昏迷评分：6分。,病例分析1,最后诊断：1.脑干梗塞；2.肺部感染；3.冠心病 陈旧心梗；4.2型糖尿病等；5.高血压3级高危。 影像学：,MRI,MRA,右侧大脑中动脉血流速度明显增快，涡流信号， 右椎动脉血流速度减低，PI指数增高，脑动脉硬化血流改变。,诊疗经过,2009-06-23：昏迷，双肺未闻及干湿罗音，无发热、咳嗽、咳痰，入院查血常规
5、血常规：白细胞10.60109/L，中性粒细胞百分比68.2%；查胸片肺部未见明显异常。 2009-06-25：昏睡，发热，37.6，双肺未闻及干湿罗音，无咳嗽、咳痰，血常规：白细胞11.32109/L，中性粒细胞百分比75.3%，给予莫西沙星治疗3天效果不佳，改用哌拉西林钠/三唑巴坦抗感染治疗。 2009-07-03：昏睡，心率82次/分，血压138/82Hg， 体温最高37.9，间断发热，双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音，痰培养结果示类白喉杆菌感染，加用克林霉素抗感染治疗。 2009-07-12： 嗜睡，心率88次/分，血压146/88Hg，体温最高37.9，血常规：17.48109/L，中
6、性粒细胞百分比78.8 %，间断发热，体温最高37.9，双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音，痰培养检出肺炎克雷伯杆菌，给予亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗14天。,诊疗经过,2009-08-16：嗜睡，心率81次/分，血压140/80Hg，体温36.7 ，痰培养检出鲍曼不动杆菌，无咳嗽、咳痰，双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音，复查胸片无明显异常，继续硫酸异帕米星抗感染治疗。 2009-09-02：嗜睡，心率89次/分，血压135/83Hg，体温36.7 ，无咳嗽、咳痰，双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音。血常规：白细胞14.78109/L，中性粒细胞百分比64.9%；继续目前抗菌治疗。 2009-09-03：嗜睡
7、，体温36.5 ，无咳嗽、咳痰，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，复查血常规：11.93109/L，中性粒细胞百分比62.1%；痰培养检出肺炎克雷伯杆菌。患者无感染症状。,转归,患者意识状态逐渐好转，出院时查体：神志清，左侧肢体可见自主活动，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，复查胸片、血常规、肝肾功未见异常。,病例分析2,男性，75岁，主因突发意识不清4小时于2009-3-7入院，后二次入院。 入院时情况：浅昏迷，体温36.5，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压142/80Hg，双肺可闻及哮鸣音，左上肢肌力0级，四肢肌张力偏高，腱反射双侧对称（+），双侧Bbinski(+) 、Chaddock(+)
8、 。入院后给予溶栓治疗，留置气管插管。 NIHSS评分：15分。Glasgow昏迷评分：9分。,病例分析2,最后诊断：1.脑干梗塞；2.肺部感染；3.高血压病3级极高危；4.高脂血症等。 影像学：,MRI,MRA,颈部受检动脉血流频谱高阻力，PI指数增高，动脉硬化血流改变。 左侧大脑中动脉血流速度增快，湍流频谱。 基底动脉血流速度明显增快。,异常波：1、各导联阵发性短至长程中至高波幅1.52.5c/s活动，伴少量尖慢复合波发放，右半球偏胜，右额区明显。 2、脑电背景活动：各导联广泛性中波幅67c/s活动及少量2.53.5c/s活动。 印象： 1、各导联阵发性慢波活动伴少量癫痫样放电，右半球偏胜
9、，右额区明显。 2、脑电背景活动：各导联广泛性慢波活动。,诊疗经过,2009-3-09：中度昏迷，体温36.5，心率98次/分， 血压139/85Hg，呼吸20次/分，双肺呼吸音粗，可闻及少量哮鸣音。血常规：白细胞10.64109/L，中性粒细胞百分比70.0%； 痰培养检出金黄色葡萄球菌；胸片示：右下肺片状密度增高影，边缘模糊。给予哌拉西林钠/三唑巴坦钠，头孢哌酮舒巴坦钠联合抗感染治疗。 2009-3-23：中度昏迷，体温36.3-38.1 ，心率95次/分， 血压142/88Hg，呼吸20次/分，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，呼吸机辅助呼吸为SIMV模式。血常规：白细胞13.22109
10、/L，中性粒细胞百分比72.2%；痰培养检出铜绿假单胞菌；胸片示：右肺感染性病变。给予泰能+替考拉宁联合抗感染治疗。,诊疗经过,2009-9-16：植物状态，体温36.5 ，心率90次/分， 血压145/79Hg，呼吸20次/分，无发热，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音血常规：白细胞9.81109/L，中性粒细胞百分比71.5%； 检出鲍曼不动杆菌。给予硫酸异帕米星抗感染治疗。 2009-09-27：植物状态，无发热，心率90次/分， 血压145/79Hg，呼吸20次/分，有少量粘痰，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。血常规：白细胞11.00109/L，中性粒细胞百分比73.4%； 痰培养检出
11、唐菖蒲伯克霍尔德氏杆菌；给予美罗培南抗感染治疗。 2009-10-06：植物状态，无发热，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音检出铜绿假单胞菌，给予硫酸异帕米星抗感染治疗。,患者呈植物状态，无发热，无明显粘痰，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿罗音，血常规：白细胞6.81109/L，中性粒细胞百分比58.7%。多次复查痰及尿细菌培养提示铜绿假单胞菌已定植。,转归,治疗体会,一、 国内外ICU院内感染病原菌多为耐药菌株，均以G-菌为主，且条件致病菌已成为重要致病菌，我NICU患者院内感染的主要致病菌以G-菌为主，包括肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌和非发酵菌属的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌。 肺炎克雷伯杆菌 鲍曼
12、不动杆菌 符合NICU报道的常见 铜绿假单胞菌 病菌感染 金黄色葡萄球菌,二、感染的相关因素分析： (1)NICU患者为中老年急性脑血管病患者，常合并慢性呼吸道疾病、心血管病、糖尿病等基础疾病，机体防御能力下降。 (2)患者病情重，生命体征不稳定，多有意识障碍、吞咽困难、瘫痪卧床等易继发感染。 (3)患者常合并应激状态，继发高血糖、急性肺损伤等，导致机体免疫功能障碍，易继发感染。,(4) 气管插管或气管切开、机械通气、吸痰、留置导尿、深静脉置管等侵袭性操作，增加了感染的机会。感染部位最常见为呼吸道，其次为泌尿道，其他部位如血液、浆膜腔则较少见。 (5) 治疗应激性溃疡常用H 2受体拮抗剂或抗酸药，也增加了胃内细菌定植的危险：部分患者肠道功能紊乱、屏障功能减弱，可造成肠道细菌移位而成为潜在的感染危险因素。 (6)患者因疾病使用多种抗生素、激素，导致体内菌群失调，条件致病菌增生等。,三、防范对策 1、加强防染工作。 严格执行病区的环境消毒 ，确保各种装备、仪器的表面清洁；严格实施探视制度；加强医务人员手卫生；定时开窗通风。 2.入住N ICU的重症脑血管病患者，宜尽早送细菌培养，根据培养结果针对性地使用窄谱抗生素，以减少耐药菌的产生，提高临床疗效。 3.了解病原菌的分布特点可更好地指导临床合理用药；感染的预防比治疗更重要。,谢谢！,
