肾功能不全_7

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1、1,Renal Insufficiency,肾功能不全,广东医学院病理生理教研室,2,Content,Introduction,Acute renal failure,Chronic renal failure,Uremia,3,肾脏生理功能,促胃液素 甲状旁腺素 胰岛素,促红细胞生成素 1,25-二羟D3 前列腺素 肾素,Introduction,4,概述,肾功能不全(Renal Insufficiency),当各种病因引起肾功能严重障碍时,会出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍的临床表现。,肾功能衰竭 (renal failure),概念

2、,5,概述,肾功能不全(Renal Insufficiency),分类,6,Content,Introduction,Acute renal failure,Chronic renal failure,Uremia,7,急性肾功能衰竭,概念,病因和类型,发病机制,机体功能代谢变化,(acute renal failure, ARF),防治原则,8,概念,急性肾衰,9,概念,原因,GFR降低,内环境 紊乱,病理过程,急性肾衰,10,病因与类型,肾性 ARF ( intrarenal failure),肾前性ARF (prerenal failure),肾后性ARF (postrenal fail

3、ure),急性肾衰,11,病因与类型,肾前性ARF,由肾灌流量急剧下降引起,肾灌流 急剧降低 GFR降低,急性肾衰,12,病因与类型,肾前性ARF,特点,无肾实质损害 为功能性肾衰,预后,急性肾衰,13,由下泌尿道急性堵塞引起,泌尿道结石,盆腔肿瘤 前列腺肥大等,泌尿道周围肿物压迫,病因与类型,肾后性ARF,原因,急性肾衰,14,尿路梗阻,有效滤过压,肾灌流,囊内压,肾间质压,？,压迫 血管,病因与类型,肾后性ARF,急性肾衰,15,病因与类型,肾后性ARF,特点,早期无肾实质损害，属功能性肾衰,晚期肾严重损伤,急性肾衰,16,肾实质发生器质性病变,病因与类型,肾性ARF,肾小球病变 肾间质病

4、变 肾血管病变,急性肾衰,17,持续肾缺血和再灌注损伤,病因与类型,肾性ARF,急性肾衰,18,病因与类型,重金属、有机毒物、药物、生物毒物、 异型输血、疟疾、挤压综合症等,急性肾小管坏死,肾毒物,肾性ARF,体液因素异常,低钾、高钙、高胆红素血症等,急性肾衰,19,持续肾缺血和再灌注损伤 肾毒物 体液因素异常,病因与类型,肾性,肾缺血与肾毒物常常同时或相继发生作用,急性肾小管坏死,肾性ARF,急性肾衰,20,临床上多见 有肾实质损害(器质性) 常有急性肾小管坏死 去除病因，肾功能不能迅速恢复,病因与类型,肾性ARF,特点,急性肾衰,21,发病机制,以肾缺血、肾毒物所致肾性ARF为例：,急性肾

5、衰,22,病因,？,GFR,？,发病机制,肾血流量 肾小球有效滤过压 肾小球毛细血管膜通透性和面积,急性肾衰,23,发病机制,肾血流减少,肾灌注压降低,急性肾衰,24,BP 80180 mmHg,BP80 mmHg,收缩,肾血流灌注特点,急性肾衰,25,发病机制,肾血流减少,GFR降低,肾灌注压降低,急性肾衰,26,发病机制,肾血流减少,肾血管收缩,急性肾衰,27,发病机制,肾血流减少,GFR降低,肾血管阻塞,急性肾衰,28,？,发病机制,肾血流量 肾小球有效滤过压 肾小球毛细血管膜通透性和面积,急性肾衰,29,发病机制,肾小球病变,急性肾衰,30,？,发病机制,肾血流量 肾小球有效滤过压 肾

6、小球毛细血管膜通透性和面积,急性肾衰,31,有效滤过压（NFP）,NFP,45 out,25 in,急性肾衰,32,发病机制,肾小管阻塞,各种管型(细胞、蛋白)阻塞,急性肾衰,33,肾小管阻塞,34,发病机制,原尿回漏,GFR降低,急性肾衰,35,图 原尿回漏,急性肾衰,36,发病机制,肾灌注压下降 肾血管收缩 肾血管腔阻塞,病因,肾血 流减 少,肾小球病变,肾小管阻塞 原尿回漏,GFR 降低,急性肾衰,37,肾细胞损伤及其机制,发病机制,主要损伤肾小管C,是GFR持续和内环境紊乱的基础,急性肾衰,38,肾细胞损伤及其机制,发病机制,受损C种类及特征,肾小管C受损,坏死性损伤（necrotic

7、 lesion）,凋亡性损伤( apoptotic lesion),“功能性损伤”,急性肾衰,39,发病机制,肾小管C受损,受损C种类及特征,急性肾衰,40,发病机制,受损C种类及特征,肾血管内皮C受损,急性肾衰,41,发病机制,受损C种类及特征,球内系膜C受损,急性肾衰,42,肾细胞损伤及其机制,发病机制,肾小管C受损,内皮C受损,系膜C收缩,GFR 持续,病因,？,关键：代谢障碍和膜转运破坏,急性肾衰,43,肾细胞损伤机制,急性肾衰,44,肾细胞损伤及其机制,发病机制,C增生与修复机制,缺血缺氧的基因调节反应,应激蛋白的产生与激活,生长因子的作用,重建细胞骨架与小管结构,恢复期,急性肾衰,

8、45,发病机制,GFR是ARF的中心环节,不同原因所致ARF的机制不尽相同,肾细胞损伤是GFR的病生基础,小结：,急性肾衰,46,功能代谢变化,急性肾衰,少尿型ARI的发病过程,47,“四高一低” 低：少尿 水高：水中毒 K+高：高钾血症 H+高：代谢性酸中毒 N高：氮质血症,功能代谢变化,少尿期,少尿型ARF,内环境严重紊乱,急性肾衰,48,持续几天到几周,1.尿变化,少尿或无尿,低比重尿,尿钠高,血尿、蛋白及管型尿,少尿期,急性肾衰,49,尿比重 1.020 尿渗透压 500mmol/L 尿钠 40mmol/L 40 尿常规 蛋白、细胞、 正常 管型,尿指标 器质性 功能性,器质性与功能性

9、ARI的尿指标鉴别,急性肾衰,50,White Cell Casts,51,少尿期,严密观察出入水量 ，“量出而入”,2.水中毒,急性肾衰,52,3.高钾血症,最危险变化：少尿期致死主因,少尿期,急性肾衰,53,进行性加重、不易纠正,3.代酸,少尿期,急性肾衰,54,少尿期,5.氮质血症（azotemia）,血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮（nonprotein nitrogen, NPN）含量显著增高。,急性肾衰,55,功能代谢变化,多尿期,少尿型ARF,尿量400ml/d，可3-5 L/d,持续约1-2周,急性肾衰,56,肾血流及肾小球滤过功能逐渐恢复,尿素等大量滤过（渗透性利尿）,肾间质水

10、肿消退，肾小管阻塞解除,新生肾小管上皮浓缩功能较低,多尿期,机制,急性肾衰,57,早期：仍有少尿期表现,后期：特别注意低钠、低钾、脱水,多尿期,表现,急性肾衰,58,肾功能渐恢复正常,约需3个月1年,也可转为慢性,功能代谢变化,恢复期,少尿型ARF,急性肾衰,59,功能代谢变化,尿量不减少（4001000ml/d) 尿比重低而固定，尿钠含量低 氮质血症,特点,急性肾衰,非少尿型ARF,60,功能代谢变化,GFR和肾小管损害程度较轻 病程较短、症状较轻、预后较好 非少尿型与少尿型可相互转化,非少尿型ARF,急性肾衰,61,消除病因,鉴别ARF,采取不同补液措施,防治原则（自学）,病因学防治,扩容

11、等,功能性：,器质性：,充分扩容,量出而入，宁少勿多,急性肾衰,62,防治原则 （自学）,病因学防治,透析治疗,急性肾衰,原则:早做、多做, 血液透析, 腹膜透析,63,血液透析示意图,64,防治原则 （自学）,病因学防治,透析治疗,急性肾衰,高钾、代酸、氮质血症、抗感染等,对症治疗,65,Content,Introduction,Acute renal failure,Chronic renal failure,Uremia,66,慢性肾功能衰竭,概念,病因,发病机制,发展进程,机体功能代谢变化,(chronic renal failure, CRF),67, 病理过程, 各种慢性肾疾病恶化

12、的最终结局,慢性肾衰,概念,68,病因,凡是造成肾实质渐进性破坏的疾患,肾脏慢性疾病 慢性肾小球肾炎 肾血管疾病 尿路慢性阻塞,慢性肾衰,69,引起慢性肾功能衰竭的常见病因,70, 储备功能降低期, 肾功能不全期, 肾功能衰竭期, 尿毒症期,缓慢而渐进,发展过程,慢性肾衰,71,慢性肾衰,72,慢性肾衰,肾储备功能降低,肾功能不全,肾功能衰竭,尿毒症,肾衰临床表现,内生肌酐清除率占正常值的%,CRI的临床表现与肾功能的关系,多尿 夜尿 乏力 酸中毒 轻度贫血,症状加重 电解质 紊乱 中毒症状,症状加重 严重中毒症状,73,发病机制,CRF的三个学说,慢性肾衰,74,健存肾单位学说,发病机制,慢

13、性肾衰,75,健存肾单位学说,慢性肾衰,76,肾小球过度滤过学说,发病机制,健存肾单位肾小球滤过过度增加,健存肾单 位肾小球,慢性肾衰,77,矫枉失衡(trade-off)学说,发病机制,慢性肾衰,78,发病机制,CRF的三个学说,？,慢性肾衰,79,发病机制,CRF的三个学说,肾单位功能丧失,原发病的作用,继发性进行性肾小球硬化,慢性肾衰,80,发病机制,肾单位功能丧失,原发病的作用,多种因素渐进性破坏肾实质,原发病因并非是主要原因,慢性肾衰,81,发病机制,肾单位功能丧失,继发性进行性肾小球硬化,系膜细胞过度生长,细胞外基质蛋白过分积累,（自学）,慢性肾衰,82,夜间尿量白天尿量,尿量20

14、00ml/d,功能代谢变化,尿的变化,尿量,夜尿:,多尿:,少尿:,（晚期）,肾单位及GFR极度减少,慢性肾衰,83, 稀释功能仍可正常,功能代谢变化,尿的变化,尿渗透压,早期,低渗尿,晚期,等渗尿,（尿比重固定在1.0081.012）,慢性肾衰,84,功能代谢变化,尿的变化,尿液成分,蛋白尿:,血尿和脓尿:,慢性肾衰,85,功能代谢变化,氮质血症,血浆非蛋白氮(NPN),血浆尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）,血浆肌酐（plasma creatinine） ,取决于生成量和肾排肌酐功能,用内生肌酐清除率判断病情,与GFR的变化呈平行关系,慢性肾衰,86,功能代谢变化,

15、水、电解质紊乱,钠水代谢障碍,摄入增加：水潴留、钠水潴留,限制摄入：脱水、低钠血症,肾保钠功能钠排出“失盐性肾”,慢性肾衰,87,功能代谢变化,水、电解质紊乱,钾代谢障碍,早期：血钾多正常,低钾血症,厌食而摄食不足 呕吐、腹泻 长期应用排钾利尿剂,慢性肾衰,88,功能代谢变化,晚期：高钾血症,水、电解质紊乱,钾代谢障碍,早期：血钾多正常,低钾血症,尿少 酸中毒、感染、溶血、 长期应用保钾利尿剂 含钾饮食或药物摄入过多,慢性肾衰,89,功能代谢变化,水、电解质紊乱,镁代谢障碍,晚期可引起高镁血症,慢性肾衰,90,功能代谢变化,水、电解质紊乱,钙磷代谢障碍,高磷血症：晚期,磷排出,PTH加强溶骨作

16、用,慢性肾衰,91,功能代谢变化,水、电解质紊乱,钙磷代谢障碍,低钙血症：,？,慢性肾衰,92,低钙血症:,低 血 钙,功能代谢变化,慢性肾衰,93,功能代谢变化,代谢性酸中毒,晚期,GRF降低 继发性PTH分泌增多 泌氢障碍,慢性肾衰,94,功能代谢变化,肾性高血压,钠依赖性高血压 (sodium-dependent hypertension),肾素依赖性高血压 （renin-dependent hypertension),慢性肾衰,95,肾脏疾病,GFR,肾血液灌流量 ,肾实质破坏,钠水排出,肾素分泌 ,钠水潴留,醛固酮,AngII,肾降压物质生成 ,血容量,外周阻力,心输出量,高血压,慢性肾衰,肾性高血压,96,慢性肾衰,功能代谢变化,肾性骨营养