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1、细菌耐药与经验性抗生素治疗,抗生素耐药的现状,医院获得性感染的组成,医院获得性感染的组成,医院获得性感染的组成,Bochud P-Y, Glauster MP, Calandra T. Antibiotics in sepsis. Intensive Care Med 2001; 27: S33-48.,医院获得性感染的致病菌,变化趋势 革兰氏阳性球菌 多重耐药致病菌,医院获得性感染的致病菌,北京协和医院ICU获得性感染革兰氏阳性球菌比例,杜斌，陈德昌，刘大为，徐英春，谢秀丽，陈民均。综合性加强医疗病房的获得性细菌感染。中华医学杂志 1996; 76(4): 262-266 李毅，杜斌，陈德昌
2、，刘大为。ICU细菌耐药性监测。北京医学 2002; 24(1): 3-5,不同病房中革兰阴性杆菌的耐药性,肺炎克氏菌对三代头孢菌素的耐药性,铜绿假单胞菌对喹诺酮的耐药性,Source: NNIS, 1989-1997,铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药性,医院获得性感染中肠球菌对万古霉素耐药性的变化,*国家医院获得性感染监测系统 (NNIS) 资料, 1989-1999.,医院获得性感染致病菌耐药性,抗生素耐药性: 中国与美国,抗生素耐药的临床意义,医院获得性感染: 医疗和社会问题,抗生素耐药究竟有什么意义 ?,抗生素耐药可以导致 治疗失败率升高 住院病死率增加 住院日延长 医疗费用增加,抗生素耐
3、药与病死率,87名呼吸机相关性肺炎患者 (机械通气超过5天) 发生率 病死率 高危致病菌 20/87 (23%) 65% 铜绿假单胞菌 不动杆菌属. 嗜麦芽窄食单胞菌 其他致病菌 67/87 (77%) 31%,抗生素耐药与临床预后,病例对照分析 46名耐药*病例与113名敏感*病例相匹配 根据感染部位和感染发生前的住院日相匹配 耐药 vs. 敏感细菌感染: $79,300 vs. $40,400,P 0.001,P = 0.06,*Third-generation cephalosporin-resistant Enterobacter isolates in subsequent cult
4、ures *Third-generation cephalosporin-susceptible Enterobacter isolates in subsequent cultures,Cosgrove SE et al. Arch Intern Med 2002;162:185-190.,抗生素耐药与临床预后 住院日和医疗费用,病例组患者治疗感染的费用比对照组高2.9倍 (95% CI, 1.76-4.78; P0.001),病例组患者感染后住院日中位数高于对照组: 11 vs 7天 (OR 1.76; 95% CI 1.17-2.64; P= 0.01),33名耐药菌感染病例与66名非耐
5、药菌感染对照病例 根据致病菌种类，感染部位和感染时间进行匹配,Lautenbach E et al. Clin Infect Dis 2001;32:1162-1171.,Patterson et al. 37th ICAAC, 1997, Abstr J-210,ESBL和病死率,VRE病死率,事件 VSEF组 VREF 组 p值 (n = 48) (n = 54) 死亡 总计 17 (35%) 31 (57%) 0.04 肠球菌相关 12 (25%) 25 (46%) 0.04,- P. K. Linden, et al. Clin Infect Dis 1996; 22: 663,革兰阴
6、性杆菌对头孢他啶的耐药性及头孢他啶用量的关系,铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药性及亚胺培南用量的关系,抗生素是细菌耐药性的危险因素,Trouillet JL, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539,抗生素是细菌耐药性的危险因素,抗生素是细菌耐药性的危险因素,并发菌血症的肺炎,Gonzalez, et al. Clin Infect Dis 1999; 29: 1171,抗生素与细菌耐药性 AmpC,Chow JW, et al. Enterobacter Bacteremia: Clinical Features and Emergen
7、ce of Antibiotic Resistance during Therapy. Ann Intern Med 1991; 115: 585-90,Bin Du, Yun Long, Hongzhong Liu, Dechang Chen, Dawei Liu, Yingchun Xu, Xiuli Xie. Extended-spectrum beta-lactamase-producing-Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae bloodstream infection: risk factors and clinical outcom
8、e. Intensive Care Med 2002; 28(12): 1718-23,抗生素与细菌耐药性ESBL,ESBL阳性菌菌血症的独立危险因素 既往应用三代头孢菌素治疗 OR 4.146 95% CI 1.448-11.875 P = 0.008,抗生素是细菌耐药性的危险因素,既往抗生素治疗与细菌定植 肠道革兰阴性杆菌或铜绿假单胞菌 OR 6.10 肺炎链球菌, 流感嗜血杆菌, 或金黄色葡萄球菌 OR 0.20,Ewig S, Torres A, El-Ebiary M, et al. Bacterial colonization patterns in mechanically ve
9、ntilated patients with traumatic and medical head injury incidence, risk factors, and association with ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 188-189,抗生素治疗,医院获得性感染: 抗生素应用,超过50%的住院患者应用抗生素 抗生素的费用可占患者所有药费的50% ICU患者的抗生素使用 62 90%的危重病患者 近80%的患者住院日 51%接受多种抗生素的联合治疗,医院获得性感染: 抗生
10、素应用,预防性应用(Prophylactic use) 治疗性应用(Therapeutic use) 经验性治疗(Empirical Therapy) 针对性治疗(Definitive Therapy),医院获得性感染: 预防性抗生素,外科手术前为防止操作导致的污染 有严格的时间限制 不能预防其它医院感染 泌尿系感染 术后肺炎 超过50%的医院获得性感染对于预防性应用的抗生素耐药,医院获得性感染: 预防性抗生素,大型外科医院 约有50%的抗生素用于预防感染 北京协和医院ICU 预防性抗生素占所有抗生素疗程的47% 平均疗程3.1天 使用最为普遍的抗生素依次为 3GC 29.7% 甲硝唑 25.
11、5% 2GC 14.9% 青霉素类 12.1% BL/BLI 8.6% FQ 6.1%,医院获得性感染: 预防性抗生素,Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992; 326: 281-6.,incision,医院获得性感染: 预防性抗生素,单剂青霉素预防新生儿链球菌感染 预防组 青霉素敏感菌株的感染明显减少 青霉素耐药株感
12、染显著增加 耐药菌株感染病死率 15/35 敏感菌株感染病死率 3/27 总死亡率 1.2/1000 对照组 总死亡率 0.43/1000,Siegel JD, McCracken GH, Threlkeld N, et al. Single-dose penicillin prophylaxis against neonatal group B streptococcal infections. A controlled trial in 18,738 newborn infants. N Engl J Med 1980; 303: 769-75.,医院获得性感染: 治疗性抗生素,经验性治疗
13、 急性而危及生命的全身性感染 无法及时得到细菌学资料 选择对常见致病菌有效的广谱抗生素 应注重收集细菌学资料 针对性治疗 根据临床情况, 参考药敏结果 针对性地改用相应的抗生素,医院获得性感染: 治疗性抗生素,预防性 经验性 针对性 抗生素消耗量 36.6% 32.0% 31.4% -内酰胺类抗生素占所有抗生素消耗量的51.8% 最常应用的经验性抗生素 亚胺培南 甲硝唑 第三代头孢菌素 氟康唑 万古霉素 氟喹诺酮,Data from ICU, PUMCH,经验性抗生素治疗,什么是经验性抗生素治疗? 临床经验 教授 副教授 主治医师 住院医师 根据患者情况推理 感染部位 + 常见致病菌 + 当地
14、药敏 推理性抗生素治疗,0%,20%,40%,60%,80%,100,%,Luna, 1997,Ibrahim, 2000,Kollef, 1998,Kollef, 1999,Rello, 1997,Alvarez-Lerma,1996,最初充分治疗,最初不充分治疗,*病死率指总病死率或感染相关病死率 Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200. Kollef MH et al. Chest 1999; 1
15、15:462-474 Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420. Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155. Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.,病死率*,ICU中重度感染的危重病患者最初不充分抗生素治疗的病死率*,*P0.01,*,*,在得到细菌学资料前进行早期充分治疗，可以改善病死率。适当的抗生素治疗一旦延误，不能改善预后 即使BAL得到准确的资料，但仍不能影响预后,Adapted from Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.,病
16、死率%,早期充分治疗的重要性,适当的抗生素治疗可以降低革兰阴性菌感染的病死率,0.001,49% (47-51%),28% (22-32%),总计,0.001,29% (23-31%),10% (0-13%),非致死性,0.001,67% (63-72%),42% (39-45%),最终致死性,NS,85% (71-100%),84% (80-86%),迅速致死性,P 值,非适当治疗的病死率 综合结果（范围）,适当治疗的病死率 综合结果（范围）,基础疾病,Bochud P-Y et al. Intensive Care Med 2001;27:S33-S48.,ESBL阳性菌感染 不适当抗生素治疗与病死率,OR = 4.701 P = 0.016,Bin Du, Yun Long, Hongzhong Liu, Dechang Chen, Dawei Liu, Yingchun Xu, Xiuli Xie. Extended-spectrum b
