腹部及四肢检查

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1、健康评估 腹部评估,一、腹部体表标志及分区,体表标志 腹部分区:四区法、九区法,腹部后面体表标志示意图,腹部前面体表标志示意图,（一）腹部体表标志,（二）腹部体表分区示意图（四区法）,（二）腹部体表分区示意图（九区法）,二、腹部评估方法及内容,腹部评估 视 听 叩 触,顺序,检查前准备,物品:听诊器软尺 环境:温暖,光线充足,遮挡 被检查者: 1 排空膀胱 2 充分暴露腹部 3 仰卧位,（一）腹部视诊,视诊评估内容: 1、腹部外形 2、呼吸运动 3、腹壁静脉曲张 4、胃肠型及蠕动波,视,评估内容: 1 对称性 2 有无隆起 或凹陷,视,视,（一）腹部视诊,视诊评估方法,视,视,1.腹部外形,正

2、常腹部外形： 异常腹部外形:,腹部膨隆,腹部凹陷,视,（1）腹部膨隆,全腹膨隆 腹腔积液 平卧呈蛙腹,随体位变化 腹腔积气 腹腔内巨大肿块,呈球形,不随体位变化,视,视,弥漫性膨隆,视,视,弥漫性膨隆,视,视,（2）腹部凹陷,见于显著消瘦、严重脱水、恶病质等，腹部向下塌陷几乎贴近脊柱，肋弓，髂嵴和耻骨联合显露，称舟状腹。,视,视,腹部凹陷,视,视,2.呼吸运动,评估内容:腹式呼吸的强度 正常： 男性及儿童以腹式呼吸为主； 女性则以胸式呼吸为主。 异常： 腹式呼吸减弱 腹式呼吸消失,视,视,3.腹壁静脉,评估内容： 正常腹壁静脉（看不见） 腹壁静脉曲张,腹壁静脉显露情况,曲张静脉的血流方向,视,

3、视,3.腹壁静脉曲张,病因 鉴别方法: 腹壁静脉曲张分布 血流方向,门静脉 高压,上腔静脉 回流受阻,下腔静脉 回流受阻,视,视,静脉曲张血流方向判断,视,用食指和中指并拢，压迫一段不分叉的曲张静脉，向两端推挤血液使血管空虚。,视,视,（1）血流方向判断,移去中指，静脉不充盈,视,视,（1）血流方向判断,放还中指，再将食指移去，静脉即充盈，表示血流方向自下而上,视,视,（1）血流方向判断,门脉梗阻时腹壁浅静脉 血流分布和方向,视,视,（2）曲张静脉血流方向,下腔静脉梗阻时腹壁浅静 脉血流分布和方向,视,视,（2）曲张静脉血流方向,4.胃肠型及蠕动波,正常（看不见） 当胃肠道梗阻时，可见到胃型和

4、肠型；,视,视,（二）腹部触诊,腹部触诊方法: 腹部触诊评估内容:,全腹触诊,脏器触诊,触,触诊方法,先触诊全腹,再触诊脏器 1 全腹触诊: 自左下腹,逆时针方向 先浅后深,依次检查各象限 先健后患 2 脏器触诊: 单手触诊 双手触诊,注意体位,触,触,全腹触诊,腹壁紧张度,压痛及反跳痛,腹部包块,液波震颤,触,1.腹壁紧张度,正常人：腹壁柔软 异常：,腹壁紧张度增加,腹壁紧张度减弱,全腹紧张度增加,局部腹壁紧张度增加,板状腹,揉面感,触,触 诊,腹肌的紧张度增加： 急性弥漫性腹膜炎：板状腹。 结核性腹膜炎：揉面感。 急性阑尾炎：右下腹肌紧张。 急性胆囊炎：右上腹肌紧张。,触 诊,腹肌的紧张度

5、减弱： 慢性消耗性疾病。 年老体弱 产后。,2.压痛及反跳痛,触 诊,（1）压痛点：压痛局限于一点。位置较固定的压痛点常为特定疾病的重要诊断依据。 如：麦氏（McBurney）点压痛提示阑尾的病变；胆囊点压痛胆囊病变的标志。,2.压痛及反跳痛,（2）反跳痛 原因:腹膜壁层受炎症刺激 腹膜刺激征,触,压痛及反跳痛检查方法,触,脏器触诊,肝脏触诊,脾脏触诊,胆囊触诊,膀胱触诊,触,3.肝脏触诊,触诊方法: 评估内容: 大小 质地 表面状态 边缘 压痛 正常肝脏,触,肝脏触诊方法,触,若病人有大量腹水时，则用冲击触诊法,触,正常肝脏大小,触,肝脏触诊,触及肝脏时应描述其： 大 小 形 态 质软 质

6、地 质韧 压 痛 质硬,表面状态及边缘： 正常：肝脏表面光滑，边缘整齐且厚薄均匀一致。 异常：急性肝炎时表面光滑，边缘钝； 脂肪肝、肝瘀血时表面光滑，边缘圆钝； 肝硬化时表面不光滑，可触及小结节，边缘利； 肝癌时表面高低不平，边缘不整，厚薄不一。,肝脏触诊临床意义,肝 脏： 正常成人肝脏一般触不到,但腹壁松软的瘦者深吸气时可触及肝脏(肋下1cm、剑突下3cm)、表面光滑、质软、无压痛。,弥漫性肝肿大:见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、肝硬化、白血病、血吸虫病等。,局限性肝肿大：见于肝脓肿，肝肿瘤、肝囊肿等。,肝脏缩小：见于急性和亚急性肝坏死，晚期肝硬化,正常情况下脾不易触及，若内脏下垂，左胸腔积液、积

7、气时膈下降，脾向下移位，此外，能触到脾即为脾肿大。处仰卧屈膝位、右侧卧位触诊。,4.脾脏触诊,脾脏触诊方法,脾肿大的分度（深吸气时） 轻度：脾在肋下不超过3cm 中度：肋下3cm至脐水平线 高度：超过脐水平以下或超过腹正中线。,脾脏触诊临床意义,轻度脾脏肿大见于: 慢性肝炎、伤寒、粟粒性结核、急性疟疾、,中度脾脏肿大见于:肝硬化，慢性淋巴细胞白血病,高度脾肿大见于：慢性粒细胞白血病、黑热病、慢性疟疾骨髓纤维化症等。,肿大脾脏大小测量,第测量（甲乙线）指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离（以CM表示） 第测量（甲丙线）指左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远点的距离 第测量（丁戊线）指脾右缘与前正中线

8、的距离,“+” “-”,胆囊压痛点位于右锁骨中线与肋缘交界处。,5.胆囊触诊,胆囊触诊方法,Murphy征：被检查者因疼痛而突然屏住吸气，即Murphy征阳性。,6.膀胱触诊,1、方法：单手滑行触诊法 2、临床意义：膀胱胀大常见于尿潴留，如前列腺肥大、前列腺癌、脊髓病变、昏迷病人等。,触,7.正常腹部触及的器官,1.腹直肌 2.腱划 3.右肾下极 4.盲肠 5.椎体 6.胀大的膀胱 7.腹主动脉 8.横结肠 9.乙状结肠 10.骶骨岬 11.妊娠的子宫,（三）腹部叩诊,1、叩诊方法: 2、叩诊内容:,叩,腹部叩诊音,肝脏叩诊,移动性浊音,肋脊角叩击痛,膀胱叩诊,1.叩诊方法,叩,2.腹部叩诊音

9、,正常叩诊音:大部分区域为鼓音 异常叩诊音: 鼓音区域呈浊音或实音 浊音区域呈鼓音,叩,2.肝脏叩诊,叩,肝上界及肝下界叩诊 叩诊方法 正常位置及大小 肝上界-右锁骨中线第5肋间 肝下界-右季肋下缘 肝上下径-9-11cm 异常及临床意义,肝脏浊音界,叩,叩 诊,3.移动性浊音,移动性浊音：指因体位不同而出现浊音区变动的现象。 对移动性浊音的评估是临床检查腹腔积液的重要方法。 当腹腔内游离液体超过1000ml以上时，即可叩出移动性浊音。,（四）腹部听诊,1、听诊方法: 2、听诊内容:,肠鸣音,振水音,血管杂音,听,1.肠鸣音,定义： 正常肠鸣音: 4-5次/分 异常肠鸣音:,肠鸣音活跃,肠鸣音

10、亢进,肠鸣音减弱,肠鸣音消失,听,听 诊,常见异常肠鸣音及临床意义,2.振水音,定义: 正常: 异常现象:,空腹或餐后6-8小时 仍能闻及振水音 异常,听,3.血管杂音,正常: 腹壁无血管杂音 异常: 1 动脉性杂音 2 静脉性杂音 听诊部位及方法,听,血管杂音听诊部位及方法,听,重要知识点,1、腹部膨隆、腹部凹陷、腹壁静脉曲张、胃肠型和蠕 动波的临床意义。 2、腹壁紧张度增强的临床意义。 3、压痛与反跳痛的临床意义。 4、肝脏大小、质地、表面状态与边缘改变及压痛的临 床意义。 5、Murphy征阳性的临床意义。 6、肝上下界、肝区叩击痛、移动性浊音、膀胱叩诊。 7、肠鸣音的概念。肠鸣音活跃、

11、亢进、减弱和消失的 判断标准。,脊柱四肢评估,一.脊柱评估,脊柱弯曲度 脊柱活动度 脊柱压痛与叩击痛,.脊柱弯曲度,1. 生理弯曲度,用手指沿脊柱棘突从上向下划压,生理弯曲度检查方法,.脊柱后凸（驼背） .脊柱前凸 .脊柱侧凸,.脊柱病理性变形,.脊柱后凸,多发生于,佝偻病 结核病 类风湿性脊椎炎 骨质退行性变 其他：外伤性脊椎骨折等,胸段,.脊柱前凸,多发生于,晚期孕娠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤。 髋关节结核、先天性髋关节后脱位等。,腰椎,脊柱前凸,.脊柱侧凸, 姿势性侧凸 （改变体位可以纠正）,儿童坐立姿势不端正 椎间盘脱出症 一侧下肢明显短于另一侧 脊髓灰质炎后遗症,器质性侧凸（改变体位不

12、能纠正）,佝偻病 慢性胸膜增厚/粘连 肩部/胸廓畸型,.脊柱活动度,.正常活动度,前屈 后伸 左右侧弯 旋转 颈椎 45 45 各 45 60 腰椎 45 35 各 30 45,作前曲、后伸、侧弯、旋转等动作,脊柱活动度检查法,.活动受限的临床意义,软组织损伤 骨质增生或破坏 椎间盘突出 脊椎骨折/脱位,.脊柱压痛与叩击痛,检查方法 1. 压痛 2. 直接叩击痛 3. 间接叩击痛,用拇指逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉,压痛检查法,直接叩击法,用手指或叩诊锤直接叩击各脊椎棘突,间接叩击法,病人坐位，医生左手掌置与病人头顶，,右手半握拳用小鱼际肌部叩击左掌背。,脊柱压痛与叩击痛阳性,临床意义： 相应部

13、位脊椎结核、脊椎外伤/骨折、椎间盘突出症 椎旁肌肉压痛示腰背肌劳损,二.四肢与关节评估, 视诊与触诊相互配合。 观察四肢关节的形态、位置、 活动度等。,检查方法,评估内容,四肢与关节病变表现,四肢与关节评估内容,疼痛、畸形,视诊,运动障碍,视、触诊,形态,运动功能,四肢形态检查,正常,异常,匙状甲,杵状指（趾）,肢端肥大,关节变形,肌肉萎缩,静脉曲张,四肢与关节对称形态正常,下肢水肿,匙状甲（反甲）,缺铁性贫血、风湿热、甲癣等,杵状指（趾）,又称：鼓槌状指。 常见于： 肺癌、支扩、肺脓疡； 发绀型先天性心脏病； 感染性心内膜炎； 肝硬化； 同侧锁骨下动脉瘤等。,肢端肥大症,垂体瘤垂体前叶细胞增

14、生。,类风湿性关节炎,（近端）指关节梭形肿大畸形,风湿性关节炎,浮髌试验,痛 风,可出现关节僵硬、肥大、畸形、痛风石、溃破。,膝内外翻,佝偻病、大骨节病等。,（ O 形腿）,（ X 形腿）,足内、外翻,先天畸形、小儿麻痹后遗症,肌肉萎缩,爪形手（鸟形手）：尺神经损伤、进行性肌萎缩等,肌肉萎缩,肌肉疾病、周围神经病变、废用性肌萎缩,下肢静脉曲张,持久体力劳动、站立工作者，栓塞性静脉炎。,左上、下肢象皮肿,四肢运动功能检查,检查方法,被检查者作主动被动运动,视诊各关节活动情况,四肢运动功能检查,正常,异常,活动自如 不受限制,各关节不能达到各自的活动幅度,神经系统评估,神经系统评估,颅神经（略）,

15、运动功能,感觉功能,神经反射检查,脑膜刺激征,神经系统评估,.运动功能, ,肌力,肌张力,不自主运动,共济运动,肌力 肢体自主运动的力量,肌力检查,肌 力 分 级,级 全瘫 级 仅有肌肉收缩 级 仅可平移 级 仅可抬高 级 可对抗外力 级 正常,（级计分法）,肌力的减弱或消失，称为“瘫痪”。,肌张力,增强,减弱,锥体束或基底结损害,周围神经病变,定义,肌张力,不自主运动,定义 手震颤 手指细震颤 扑翼样震颤 手足搐搦,共济运动,定义 检查方法 指鼻试验 轮替动作 Romberg征,复合感觉：实体觉、图形觉等。,特殊感觉：嗅觉、视觉、味觉、听觉。,一般感觉：,浅感觉：痛 觉、温度觉、触觉。,深感觉：运动觉、位置觉、震动觉。,. 感觉功能检查,一般感觉检查法及其感觉传导路,. 神经反射检查,反射是最基本的神经活动。 通过反射弧完成,反射弧是通过固定的脊髓节段及周围神经，对定位诊断有重要意义。,