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1、危重患者评估以及护理措施,龙溪ICU,9-13,2017,03,目录,CONTENTS,如何识别急危重症,护理要点,危重病人的定义,危重症,危重患者的评估不单纯在重症监护室，在我们普通科室也往往有许多危重病人需要我们的评估、严密观察，做到值班时心中有数。,专业思路与对策,对有生命危险的急症者，必须先 判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因 救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,重症监护护士需要哪些素质？,有效获取知识的能力,敏锐精细的观察力,结合日常工作随时观察 通过经常巡视主动观察 对重点对象重点观察,突出的应变能力,情绪的调节与自控能力,扎实的操作动手
2、能力,非语言交流能力,如何识别急危重症,三大要点（ABC） 五种表现 六种衰竭（脑、心、肺、肾、肝、休克） 八大体征（ T、P、R、BP、C、A、U、S ）,三大要点,Airway（气道） 检查口鼻腔 三凹征 Breath（呼吸） 频率、节律、辅助呼吸肌参与 Circulation（循环） 桡/股/颈动脉（80/70/60mmHg）,五种表现,A. Asphyxia 窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻） B. Bleeding 大出血与休克 （短时间内急性出血量800ml） C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷 D. Dying (die)
3、 正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过8 10分钟）,六种衰竭-1,1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。 2、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为低血容量性、感染性、心源性、过敏性、神经源性等类型。 3、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。,六种衰竭-2,4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。 5、肝功能衰竭：表现为肝昏
4、迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。 6、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭。,危重症患者的评估,快速评估： 体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 尿量U 心率HR 氧饱和度SpO2 神志、瞳孔 血糖HCG,系统评估： 循环（circulation） 神经损伤（disability）,1、体温（T）：正常值为 36 37；体温超过 40或低于 35。,2、脉搏（P）：正常 60100次/分、有力；脉搏超过150次/分或低 于45次/分。,3、呼吸（R）：正常 14 28次/分、平稳；呼吸超过30次/分或低于8 次/分；听诊双满布干啰音、湿罗音、静默肺或端坐呼吸。,4、血压（BP）：正常收
5、缩压 100 mmHg或平均动脉压 70 mmHg; SAP超过180或者低于90mmHg，或MAP低于65mmHg,八大体征-1,生命体征SpO2,原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 正常值：93-100%。 SpO2监测的影响因素: 1、体温因素:低体温致SpO2降低。 2、低血压肢端末梢循环不良。 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。,Glasgow昏迷分级法,反应 记分 反应 记分 反应 记分 睁眼反应 语言反应 运动反应 自
6、发睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6 呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛时能定位 5 刺痛睁眼 2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4 无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直 2 无反应 1,八大体征-2,5、神志（C） ：正常神志清楚、对答如流;GCS评分低于8分。,6、瞳孔（A）：,正常瞳孔 正常人瞳孔在室内自然光线下直径约3-4毫米，两侧瞳孔等大、等圆，对光反射和调节反射存在，并且灵敏。,八大体征-2,异常瞳孔,两侧瞳孔散大：可见于颅脑外伤、颅内压增高、药物影响(阿托品)、濒死状态 两侧瞳孔缩小：可见于中毒(有机磷农药)与药物反应(镇静安眠药、吗啡等)。
7、 两侧瞳孔不等大：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤等。 对光反射迟钝或消失：常见于昏迷患者。 瞳孔散大、固定、对光反射消失：如果同时伴有心跳、呼吸停止，则表明患者已经死亡,八大体征-2,7、尿量（U）：正常 1500ml/d左右；,正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,8、皮肤黏膜（S）：正常红润、温暖皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）,监测病人血糖水平，并以此为依据调整 静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖 水平对病
8、人最为有利，这对糖尿病或非 糖尿病患者均可获益 因此，无论有无糖尿病史，即应 开始严格控制血糖，并在ICU期间持续 （3天-5天）,快速评估血糖,更多的并发症 和感染机会,住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：,死亡率增高,减少机械 通气时间,降低感染及脏器 功能衰竭的发生率,大量的临床试验及 回顾性资料表明： 严格控制血糖可明显,快速评估血糖,正常空腹血糖的范围为3.96.1mmol/L,餐后2小时血糖7.8mmol/L 警惕二种危象： 低血糖危象 血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常（脑缺糖） 高血糖危象 酮症酸中毒（血糖16.7-33.
9、3mmol/L,血酮体升高，代谢性酸中毒） 高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明显脱水症状）,对护理的要求,1、熟悉患者病情及变化 2、对于病情变化的危重患者及突发事件积极与医生沟通 3、做好相应的监护及报警设置（心电监护、呼吸机、血糖、尿量） 4、熟悉抢救车的物品摆放及取用 5、危重患者备好抢救物品（吸痰、吸氧、监护、呼吸机、抢救车） 6、熟悉科室各种抢救流程和制度,护理总结,1、补漏查缺、积极反思 2、针对问题、继续学习 3、医护沟通、优化流程,常见护理并发症的预见性护理,危重病人常见护理并发症 压疮 坠床 化学药物渗漏 冻伤、烫伤 跌倒 角膜干燥溃疡,常见护理并发症的预见性护理
10、,压疮的预见性护理 加强危险因素评估(压疮评估） 翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作 使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、 保持皮肤的清洁 重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、气管套管固定带等放置位置的皮肤情况 大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥,常见护理并发症的预见性护理,坠床的预见性护理 烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压及远端血供 约束前履行告知程序 根据医嘱适当使用镇静剂 床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤,常见护理并发症的预见性护理,常见护理并发症的预见性护理,角膜干燥、溃疡的预见性护理 昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼膏点眼 给予无菌凡士林纱布覆盖双眼 防止异物入眼,我们的工作,知道并且发现之 发现并且处理之,演讲完毕，谢谢观看！,2017,
