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1、糖尿病周围动脉疾病（PAD）,张立新,糖尿病周围动脉疾病（PAD）,概述 发病人群 微血管病变与大血管病变 病变特点 发病机理 持续性高血糖 脂质代谢异常 高胰岛素血症 动脉壁内皮细胞损伤 动脉壁平滑肌细胞增殖 血小板聚集粘附能力增强,糖尿病周围动脉疾病（PAD）,病变累及部位 主要病理变化 Fontaine分期,糖尿病周围动脉疾病（PAD）概述,最新流行病学调查显示，我国20岁以上成人糖尿病患病率为9.7，糖尿病前期的患病率为15.5。 众所周知，糖代谢异常与周围动脉病变（peripheral arterial disease，PAD）的关系密切。在美国，预计大约有8,000,000人罹患P
2、AD，虽然目前我国尚无有关糖尿病患者PAD的流行病学数据，但一些局部流行病学调查和住院糖尿病患者的结果显示，50岁以上的糖尿病患者中PAD的患病率高达6.9023.80。,糖尿病周围动脉疾病（PAD）概述,PAD最常累及下肢动脉，而糖尿病下肢动脉病变不仅是糖尿病足发生的危险因素之一，还是导致糖尿病足患者截肢的独立危险因素之一，更重要的是PAD可增加患者心血管事件发生风险和病死率，PAD患者在确诊1年后心血管事件发生率高达21.14，与已发生心脑血管病变者再次发作风险相当。 而早前的筛查并给与合理的干预可能有助于改善患者的预后。,糖尿病周围动脉疾病（PAD）概述,为此，老年医学分会、心血管病学分
3、会以及外科学分会血管外科专业组在2007年制定了下肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议(2007)。 该建议的颁布和推广提高了广大临床医师对于PAD的重视程度。尽管如此，在目前内分泌代谢科临床实践中仍有相当一部分患者被漏诊；虽然该建议推荐应用踝肱指数（ankle-brachial index，ABI）作为诊断PAD的方法，但鉴于并非所有的医疗单位都装备该设备，并非适用于所有的医疗单位。 因此，本共识旨在为临床医师提供一个针对不同医疗机构的简单、有效、操作性强的筛查流程和管理规范。,糖尿病周围动脉疾病（PAD）概述,虽然糖尿病性PAD存在高发病率、高致残率和高病死率（即“三高”）的状况，但其现状
4、是由于其临床表现各异，大多数患者并不主动就诊，或没有意识到症状出现；对于无症状患者，临床医师没有意识到其可能罹患PAD，未进一步的展开相关的筛查，造成漏诊，从而形成低诊断、低治疗和低知晓率（即“三低”）的现象，因此在很大程度上，PAD还处于一个灰区的危险状态。,糖尿病周围动脉疾病（PAD）概述,早期筛查并发现PAD可以带来两方面的益处： 一方面通过适当干预可能有助于延缓甚至避免PAD本身的进展，阻止间歇性跛行、行走功能损害以及截肢的发生发展，降低截肢率； 另一方面，筛查PAD可以改善将来发生心血管疾病即冠心病和卒中的危险因素的处理，降低死亡率； 因此加强糖尿病患者及其高危人群的PAD筛查具有重
5、要的临床意义。,糖尿病周围动脉疾病（PAD）发病人群,糖尿病性大血管病变的发病机制及其与糖尿病代谢紊乱之间的关系尚未完全明了，动脉粥样硬化的某些易患因素如肥胖、高血压、脂质及脂蛋白代谢异常在糖尿病（主要是型）人群中的发生率均高于相应的非搪尿病人群。,糖尿病微血管病变与大血管病变,微血管病变的发生与发展与糖尿病病程和高血糖代谢系乱有关，是糖尿病的特异性病变，已被糖尿病眼和肾脏的微血管病变所证实。而大血管病变不论是糖尿病患者或是非糖尿病患者都可发生，为糖尿病的非特异性大中血管病变，但糖尿病患者对主动脉和髂动脉相对影响小，往往以四肢动脉受累为主。,糖尿病周围动脉疾病（PAD）病变特点,糖尿病性大血管
6、病变主要为大中血管动脉粥样硬化，动脉壁中层钙化，内膜纤维增生，致使管腔狭窄，因而其本质上是动脉粥样硬化性闭塞，在病理上很难与非糖尿病患者大血管病变相区别，但在临床发病和流行病学上与非糖尿病患者有区别。,糖尿病周围动脉疾病（PAD）病变特点,临床上观察到大血管病变常在糖尿病史1015年时出现症状。流行病学中观察到糖尿病患者大血管病变发病率高，约为非糖尿病患者的11倍，发病年龄较小，病变进展快，要比非糖尿病患者的大血管病变平均提前10年。,糖尿病周围动脉疾病（PAD）病变特点,糖尿病性大中动脉病变与无糖尿病患者相类似，主要病理变化为动脉内膜粥样硬化和纤维化；动脉中层变性、纤维化和钙化。 动脉粥样硬
7、化可发生在大动脉如胸腹主动脉、颈总动脉、无名动脉和锁骨下动脉。中等动脉如冠状动脉、脑动脉、肾动脉。 最常波及的是股动脉、腘动脉、胫前和胫后动脉，其次是肱动脉和桡动脉。动脉分叉开口处病变最为严重，如颈内、颈外动脉分叉处，主动脉弓各动脉分叉处，腹主动脉于左右髂总动脉分叉处，下肢动脉各分叉处，其原因可能是由于血流在分叉处形成漩涡，冲击而使内皮损伤，该处是引起病理改变的开始部位。,糖尿病周围动脉疾病（PAD）病变特点,糖尿病性血管病变绝大部分发生在下肢，其原因可能是下肢动脉粗长，承受血液压力大，内膜损伤机会多。下肢动脉3个易发部位是：主髂动脉、股腘动脉和小腿胫腓动脉，其中又以股腘动脉发生率最高，这与大
8、腿内收肌管周围肌肉反复收缩机械性损伤有关。病变特点为狭窄或闭塞性病变，常呈节段性，局限于动脉分叉处，累及一例或双侧下肢动脉，上肢很少累及。,糖尿病周围动脉疾病（PAD）病变特点,病理上糖尿病患者的动脉粥样硬化与非糖尿病患者相似，不同之处是非糖尿病患者有较多PAS阳性的糖蛋白沉积伴有微血管病变。,糖尿病周围动脉疾病（PAD）病变特点,下肢动脉发生粥样变化后，血管管腔逐渐变为狭窄，使患肢组织供血障碍，呈缺血表现。 动脉粥样硬化血管闭塞范围越大、病变越长，肢体缺血愈重，缓慢进行性的动脉闭塞，可见到侧支循环形成。但如动脉腔内血栓或斑块脱落，可引起急性动脉栓塞，使栓塞远端缺血更为严重，可引起远端肢体溃疡
9、和坏疽。,糖尿病周围动脉疾病（PAD）病变特点,肢体缺血可分为功能性缺血和慢性临界性肢体缺血。 功能性缺血是指在休息状态下，血流尚可通过部分通畅的血管，保证肢体血供，使随着肢体的运动，血流不能增加，临床上表现为间歇性跛行。 慢性临界肢体缺血是指病人发生肢体静息痛超过2周，需服用止痛剂。踝部动脉收缩压50mmHg，或伴有足趾溃疡及坏疽。 间歇性跛行是由于作功的肌肉群表现疼痛，而缺血性静息痛不表现肌肉群，而是足趾或跖骨头的疼痛。,糖尿病周围动脉疾病（PAD）发病机理,持续性高血糖 高血糖能升高血液粘滞度和凝固性，促进血小板膜磷脂释放花生四烯酸。从而使TXA2增多，刺激血小板聚集。高血糖对血管内皮细
10、胞有直接损伤作用，进而致使血浆蛋白渗透性增加及血小板凝聚。长期高血糖可使蛋白非酶促糖基化修饰作用，形成高级糖基化终末产物（AGEs），促进动脉粥样硬化形成，同时可使纤维交联，引起弹性减弱乃至丧失。,糖尿病周围动脉疾病（PAD）发病机理,脂质代谢异常 2型糖尿病患者脂质代谢异常，血清TC、TG、LDL-C浓度增高，HDL-C浓度降低，TG、LDL-C代谢清除率降低。这些变化促使胆固醇和胆固醇脂在细胞内堆积，导致动脉粥样硬化发生与发展。,糖尿病周围动脉疾病（PAD）发病机理,高胰岛素血症 2型糖尿病患者的外周组织靶细胞对胰岛素的敏感性降低，发生胰岛素抵抗，对胰岛细胞反馈刺激增强，胰岛素分泌增多，形
11、成高胰岛素血症。高胰岛素血症使肝脏内脂肪合成酶活性加强，游离脂肪酸易转变为VLDL、IDL-C、LDL-C。肝脏中羟甲基戊二酰辅酶A还原酶活性加强，TC合成增多，VLDL、LDL-C浓度升高。高胰岛素血症可诱导平滑肌细胞生长和增殖，并向内膜移形。,糖尿病周围动脉疾病（PAD）发病机理,动脉壁内皮细胞损伤 血流动力学改变是糖尿病血管内皮损伤的重要因素。由于动脉血流压力的作用，机械性的长期冲击血管内皮，可促使内皮损伤，血小板在损伤部位粘附聚集。当免疫复合物固定在血管内皮上，在补体参与下，使血管壁通透性增高，导致胆固醇和脂蛋白浸润到动脉内膜下并大量堆积，促使粥样硬化。糖尿病各种炎症可导致动脉壁损伤和
12、使血管通透性改变。如糖尿病伴有各种动脉炎时，以及酮血症、高血压、高血脂均可损伤动脉壁的内皮细胞，则粥样硬化更加广泛和更加严重。,糖尿病周围动脉疾病（PAD）发病机理,动脉壁平滑肌细胞增殖 高血糖引起蛋白激酶C活化和一些细胞生长因子与激素释放而刺激血管平滑肌细胞增殖，当内膜胆固醇堆积或内皮细胞损伤时，血小板聚集，可使中层平滑肌细胞透过内弹力层的小窗移行到内皮下层增殖。平滑肌细胞中合成胶原弹力纤维和氨基葡萄糖聚糖增多，使与LDL结合，呈不溶解物质而沉积下来，导致动脉粥样硬化斑块形成。,糖尿病周围动脉疾病（PAD）发病机理,血小板聚集粘附能力增强 糖尿病患者糖蛋白因子增多，它是第八因子中的一种糖蛋白
13、，是由内皮细胞合成后释放到血浆中参与凝血机制的。糖尿病患者糖蛋白因子浓度增多，可发生高凝状态，促进血小板聚集粘附于损伤的内皮下层。糖尿病患者PGI2降低和纤维蛋白溶解活动下降。也促使血小板聚集或血栓，加速和促进了大血管病变。,糖尿病周围动脉疾病（PAD）病变累及部位,糖尿病性大中动脉病变与无糖尿病患者相类似，主要病理变化为动脉内膜粥样硬化和纤维化；动脉中层变性、纤维化和钙化。 动脉粥样硬化可发生在大动脉如胸腹主动脉、颈总动脉、无名动脉和锁骨下动脉。中等动脉如冠状动脉、脑动脉、肾动脉。,糖尿病周围动脉疾病（PAD）病变累及部位,最常波及的是股动脉、腘动脉、胫前和胫后动脉，其次是肱动脉和桡动脉。动
14、脉分叉开口处病变最为严重，如颈内、颈外动脉分叉处，主动脉弓各动脉分叉处，腹主动脉于左右髂总动脉分叉处，下肢动脉各分叉处，其原因可能是由于血流在分叉处形成漩涡，冲击而使内皮损伤，该处是引起病理改变的开始部位。,糖尿病周围动脉疾病（PAD）病变累及部位,糖尿病性血管病变绝大部分发生在下肢，其原因可能是下肢动脉粗长，承受血液压力大，内膜损伤机会多。 下肢动脉3个易发部位是：主髂动脉、股腘动脉和小腿胫腓动脉，其中又以股腘动脉发生率最高，这与大腿内收肌管周围肌肉反复收缩机械性损伤有关。 病变特点为狭窄或闭塞性病变，常呈节段性，局限于动脉分叉处，累及一例或双侧下肢动脉，上肢很少累及。,糖尿病周围动脉疾病（
15、PAD）主要病理变化,病变早期呈条纹状、黄白色、稍凸出于内膜表面，宽12mm，长数厘米不等，也可呈点状。以后点状逐渐融合、增大成斑块，向血管腔内凸出，大小不等，形成不一。 斑块内有大量脂质的巨噬细胞、胆固醇、胆固醇脂、磷脂、甘油三酯、糖蛋白钙盐等沉积，伴有血细胞碎片。平滑肌细胞和弹力纤维细胞大量增殖，内膜、内膜下层及中层增厚，外膜可有纤维化、钙化，内膜凸出于管腔使管腔变为狭窄。 粥样硬化斑块表面可破溃形成溃疡，出血，血栓形成，导致血管腔部分或完全阻塞，使所供区域血流减少或中断。不同于非糖尿病患者的是有较多PAS阳性的糖蛋白沉积伴有微血管病变。,糖尿病周围动脉疾病（PAD）主要病理变化,下肢动脉
16、发生粥样变化后，血管管腔逐渐变为狭窄，使患肢组织供血障碍，呈缺血表现。动脉粥样硬化血管闭塞时间愈长，肢体缺血愈重，缓慢进行性的动脉闭塞，可见到侧支循环形成。但如动脉腔内血栓或斑块脱落，可引起急性动脉栓塞，使栓塞远端缺血更为严重，可引起远端肢体溃疡和坏疽。,糖尿病周围动脉疾病（PAD）主要病理变化,肢体缺血可分为功能性缺血和慢性临界性肢体缺血。 功能性缺血是指在休息状态下，血流尚可通过部分通畅的血管，保证肢体血供，使随着肢体的运动，血流不能增加，临床上表现为间歇性跛行。 慢性临界肢体缺血是指病人发生肢体静息痛超过2周，需服用止痛剂。踝部动脉收缩压50mmHg，或伴有足趾溃疡及坏疽。 间歇性跛行是由于作功的肌肉群表现疼痛，而缺血性静息痛不表现肌肉群，而是足趾或跖骨头的疼痛。,诊断,PAD的诊断,PAD的分级,糖尿病周围动脉疾病（PAD）Fontaine分期,临床表现取决于肢体缺血的发展速度和程度。动脉粥样硬化的病变发展缓慢时，可有效建立侧支循环，远端肢体血供得以代偿，组织缺血不明显或程度较轻，临床上可无症
