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1、合理使用抗菌药物,黄山市人民医院 方卫东,抗菌药物,定义：是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。 病毒感染需要抗病毒治疗 寄生虫感染需要抗寄生虫治疗 真菌感染使用抗真菌药物 细菌感染才使用抗菌药物,了解管理,重要性（讲政治） 分级管理 抗菌药物处方权 费用,指征合理,必须用抗菌药物 可用可不用 不能用抗菌药物,指征合理,绝对指征: 已确诊的各种细菌感染； 已确诊的衣原体、支原体、立克次体感染 已确诊的螺旋体、真菌感染等。,支持确诊,症状 体征 辅检,辅检,血常规及
2、中性分类,辅检,CRP 是机体非特异性免疫机制的一部分，具有与IgG 和补体相似的调理和凝集作用。它不仅结合多种微生物及原虫等体内的C 多糖，当Ca2+存在时，还可以结合细胞膜上的受体（凋亡与坏死的细胞，或入侵的细菌、真菌、寄生虫等的磷酰胆碱），激活补体和单核吞噬细胞系统，促进巨噬细胞的吞噬功能，刺激单核细胞表面的组织因子表达及其他免疫调节功能。因此血清中CRP 的水平与疾病的炎症程度关系紧密,辅检,PCT 是1992年发现的人类降钙素前肽，是一种无激素活性的糖蛋白，其合成受“号染色体上降钙素I基尽管该基因在多种组织均有表达，但研究显示其激活的组织部位主要受感染及病原种类的影响。在健康人或不存
3、在细菌感染时，其合成主要通过神经内分泌途径，即甲状腺滤泡旁细胞和肺神经内分泌细胞表达的CALc-I调控，此途径产生的PCT含量甚微(O1 pgL)；在病毒感染时PCT不升高，原因与机体释放IFN-r直接阻断PcT的合成有关；当存在细菌感染时，将诱导甲状腺外的多种组织表达CALC-I，引起PCT大量释放。该过程分为两个时相：首先是早期相(感染后2-3 h)，主要由细菌感染本身或内毒素刺激所致；而后是延迟相，主要由炎症因子(如TNFa、IL一6、IL1、IM)启动其在甲状腺外的多种组织大量合成释放。后者是全身性细菌感染后1224 h内出现PCT峰值的重要原因。PCT的生物学特性，为鉴别感染及不同病
4、原菌感染，特别是细菌与病毒感染提供了重要的理论依据。,指征合理（不用）,禁忌(无用药指征)： 单纯病毒感染不用抗菌药物； 原因不明发热，无细菌感染可疑者不 用抗菌药物，但病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用。,指征合理,相对指征: 不能排除继发或混合细菌感染； 血WBC10109/L或1109/L； 有分泌物增多； 人工植入物或心、脑、骨关节的一类手术，通过腔道的二类手术及开放性创伤手术，疤痕松解术及美容手术。,预防合理,无细菌感染征象的单纯性病毒性疾病(普通感冒、麻疹、水痘等)、昏迷、脑血管意外、非感染性休克、中毒、心衰、恶性肿瘤、应用肾上腺皮质激素等不宜常规预防用药。,预防合理,常见疾
5、病预防用药：风湿热复发(苄星青霉素)；风心、先心患者拔牙、扁桃体手术(青霉素或红霉素)；下列疾病密切接触者(流脑-米诺环素或SD、霍乱-多西环素、百日咳-红霉素、白喉-青霉素、开放性肺结核-异烟肼)；烧伤后败血症(哌拉西林联合磷霉素钠)；外伤或创伤后气性坏疽(青霉素)。,外科手术预防用药,外科手术预防用药：目的在于预防手术切口感染（应针对金葡菌选用头孢唑林），以及清洁-污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染（依据手术野污染或可能污染菌种选用有效、安全、方便、价低药物如头孢唑林、林可与克林、氨苄西林/舒巴坦、甲哨唑）。,外科手术预防用药,清洁手术：手术野无污染，通常不需预防用药，仅在下
6、列情况时可考虑预防用药： a.手术范围大、时间长、污染机会增多；b.手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅、心脏、眼内手术等；c.异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；d.高龄、糖尿病或免疫缺陷者等高危人群。 在术前0.52h内或麻醉开始时一次足量静滴，术后再一剂量，手术时间超过3小时，或失血量大(1500ml)可术中追加1剂量。总预防用药不超过24h，个别延长至48h。手术时间较短(2h)术前用药一次即可。,外科手术预防用药,清洁-污染手术：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直
7、肠前列腺手术以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量寄生菌，可能污染手术野引起感染，应预防用药24h，必要时延长至48h。,外科手术预防用药,污染手术：由胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染手术，预防用药时间酌情延长。对手术前已形成感染者，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，抗菌药物应按治疗性应按治疗性应用。,常见手术预防用抗菌药物表,手术部位 抗菌药物选择 头颈外科手术 第一代头孢菌素 经口咽部黏膜切口的大手术 第一代头孢菌素+甲硝唑 心脏手术 第一、二代头孢菌素 神经外科手术 第一、二代头孢菌素；头孢曲松 血管外科手术 第一代头孢菌
8、素 乳房手术 第一代头孢菌素 腹外疝手术 第一代头孢菌素 应用植入物或假体的手术 第一、二代头孢菌素 骨科手术（包括用螺钉、金属、关节置换）第一、二代头孢菌素 胸外科手术（食管、肺） 第一、二代头孢菌素；头孢曲松 胃十二指肠手术 第二代头孢菌素 胆道手术 第二代头孢菌素，反复感染史可选头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮/舒巴坦 阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟+甲硝唑 结、直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟+甲硝唑 泌尿外科手术 第二代头孢菌素；环丙沙星 妇产科手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟+甲硝唑,药理合理,药代动力学/药效动力学(PK/PD) 杀菌和抑菌,药理合理,耐药性,
9、药理合理,病人生理和病理生理状态 高龄/儿童/孕妇/哺乳 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全,药理合理,（1）品种选择： （2）给药剂量： （3）给药途径： （4）给药次数： （5）疗程： （6）抗菌药物的联合应用要有明确指征：,联合合理,病因不明的严重感染 粒细胞缺乏发热头孢匹肟或头孢哌酮/舒巴坦(舒普深) ； 病因不明化脓性脑膜炎美洛配南/头孢匹肟/头孢曲松+万古霉素/利奈唑胺。 单一药物难以控制的需氧菌和厌氧菌混合感染 肠穿孔所致腹膜炎头孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦或头孢匹肟+甲硝唑(或替硝唑)； 剖腹产产褥感染宫腔感染败血症头孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦或头孢匹肟+万
10、古霉素+甲硝唑(替硝唑)。,联合合理,单一药物不能控制的难治性感染 肠球菌心内膜炎氨苄西林或替考拉宁+庆大 或单用； MRSA脑膜炎万古霉素+磷霉素钠+利福霉素； 铜绿假单孢菌败血症亚胺培南/西司他丁或头孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦或头孢他定或头孢匹肟+阿米卡星 需长期用药，延缓耐药性、减少毒副反应 结核病抗痨治疗INH+利福平+乙胺丁醇+； 隐球菌脑膜炎两性霉素B+5-氟胞嘧啶。,途径合理,口服 注射静脉 疫苗、溶媒、局麻、封闭、结膜下、球后注射药等，不列入注射 外用,尽量避免局部用药,局部用药：新霉素溶液、软膏、杆菌肽软膏，抗真菌药(克霉唑、咪康唑)外用，磺胺醋酰钠(1530%)滴眼，磺胺嘧啶银(1%冷霜)、醋磺胺米隆(10%悬液)。 全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时 鞘内、脑室内注射给药。 包裹厚壁脓肿腔内注入抗菌药物 。 青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用；氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。,强调综合治疗,糖尿病控制血糖(强化胰岛素治疗，24小时维持在79或810mmol/L水平)防止炎症扩散及再感染。 提高机体免疫力(如输新鲜血浆、丙球510g/d静滴35天、胸腺素1 1.6mg皮下注射，每天或隔日1次等)，不过分依赖抗菌药物。,
