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1、颅内静脉窦血栓形成 cerebral venous sinus thrombosis，CVST,神经内科一病区,学习目标,了解颅内静脉窦血栓的概念、病因、病理、发病机制 了解相关解剖知识 熟悉CVST临床表现、诊断、治疗 掌握颅高压、腰穿、DSA、癫痫的相关护理知识,颅内静脉血栓形成,概念,组织解剖,相关护理,临床表现,流行病学,治疗,病因与危险因素,病理与发病机制,诊断,概念,由多种病因所导致的以脑静脉回流 受阻、脑脊液吸收障碍为特征的一 组特殊类型脑血管病,组织解剖,颅内静脉窦,颅内静脉,脑脊液的循环,颅内静脉窦,硬脑膜窦：硬脑膜在某些部位两层分开，内面衬以 内皮细胞构成静脉窦,窦壁不含平
2、滑肌，无收缩性 血流速度缓慢、回旋,颅内静脉窦,上矢状窦 下矢状窦 直窦 横窦 海绵窦 岩上窦 岩下窦,颅内静脉窦,（1）上矢状窦：位于大脑镰的上缘，前始自额骨的鸡冠，向后在枕骨内粗隆处与横窦相通，接收由大脑上静脉而来的静脉血。 （2）下矢状窦：位于大脑镰下缘，后半部在小脑幕处与直窦相连。 （3）直窦：位于大脑镰与小脑幕连结处向后与上矢状窦的后端融合而成窦汇。,颅内静脉窦,（4）横窦：最大的静脉窦，位于枕骨粗隆两侧， 在枕骨及颞骨内面向外侧横行，继续 向前下即改名为乙状窦，末端续于颈 静脉孔，出颅与颈内静脉沟通。,颅内静脉窦,（5）海绵窦：位于蝶鞍两侧，两侧海绵 窦绕垂体，连通成环，称为 环窦
3、。,眼V直接注入海绵窦 面部感染可能经眼V波及到海绵窦 窦内有颈内A、第、对脑神经 出现相应症状,颅内静脉窦,（6）岩上窦：位于颞骨椎体上缘 岩下窦：位于颞骨椎体下缘 海绵窦经岩上窦注入横窦 海绵窦向后经岩下窦注入颈内静脉,上矢状窦,下矢状窦,直窦,横窦,乙状窦,颈内静脉,海绵窦,岩上窦,岩下窦,颅内静脉窦,上矢状窦 下矢状窦 直窦 窦汇 横窦 乙状窦 海绵窦 岩上窦 岩下窦 颈内V,颅内静脉解剖生理特点,无瓣膜，静脉血流方向可逆流 颅内与颅外静脉之间有多处吻合及沟通 （颅外感染可引起颅内静脉窦炎性血栓）,颅内静脉生理解剖特点,颅内静脉 血栓形成,不完全梗阻,完全梗阻,可不引起临床症状,脑於血
4、、脑水肿,脑脊液的循环,侧脑室（脉络丛）,第三脑室（脉络丛）,中脑导水管,室间孔,第四脑室（脉络丛）,蛛网膜下腔,蛛网膜粒,上矢状窦,正中孔,静脉,外侧孔,流行病学,人群发病率? 各种族都有报道 男女两性都可受累，女性更多 以中青年居多 婴幼儿、儿童亦可发病,病因与危险因素,遗传性血栓形成倾向：既往血栓形成病史 其他危险因素：心脏病，糖尿病，吸烟，多胎妊娠，年龄35岁， 肥胖，剖宫产（尤其是产程中紧急剖宫产）,产褥期,病因与危险因素,颅内或局部感染（颜面脓肿、中耳炎、乳突炎、 鼻窦炎、脑膜炎） 口服避孕药 心脏病、心梗、心瓣膜病 血液病、真性红细胞增多症 外科手术 脑外伤 全身衰竭，慢性消耗性
5、疾病 中毒 脱水高凝状态：频繁腹泻、呕吐,病理,发病机制,感染性（静脉窦炎） 头面部、其他部位感染 无静脉瓣膜 丰富吻合支 颅内感染性血栓形成,发病机制,非感染性,遗传异常,血液动力学异常,血流淤滞,高凝状态,管壁异常,血粘度,静脉血栓形成,蛋白C和蛋白S缺乏,先天原因：常染色体显性遗传,后天因素：肝硬化、白血病、DIC、应用抗癌药、Vitk拮抗剂,临床表现,常见表现 头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿、视力下降、复视 局灶性神经功能缺损 意识障碍、精神症状 癫痫,临床表现,非典型表现 头晕、眩晕、耳鸣、发作性黒朦、有先兆偏头痛 重症患者可能死亡,诊断,高颅压的症状和体征是提示诊断的最常见表现 影像
6、检查是确诊CVST的主要手段 （CT、MRI、DSA） 如无禁忌及时腰穿评价颅压情况，并除外其他疾病 寻找和发现潜在的病因,治疗,病因治疗 感染 结缔组织病 肾病综合症 硬脑膜炎,治疗,控制高颅压 持续的高颅压导致视神经萎缩、视力下降乃至丧失 脑疝是CVST最主要的死亡原因，特别是早期死亡者 足量的脱水药物，甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿交替使用 乙酰唑胺抑制脑脊液的分泌,治疗,脱水药物增加血液粘滞度，有可能加重静脉血栓。应用大剂量脱水的同时，给予积极抗凝或溶栓治疗。 使用渗透性利尿剂的过程中注意监测电解质和肾功能的变化。 乙酰唑胺禁用于有磺胺类药物过敏史者，有可能造成严重的低钾血症和代谢性酸
7、中毒，同时补充钾及碳酸氢钠。 如保守治疗不能解除严重高颅压，要积极外科干预。,注意事项：,治疗,其他对症治疗 控制癫痫 抗凝治疗 应用最广泛,相关护理,高颅压的护理 腰穿的护理 癫痫的护理 抗凝药物治疗的护理 血管造影术（DSA）的护理,颅内压的概述,颅腔内脑脊液的压力 脑脊液的压力一般为0.785-1.765kPa（80-180mmH2O） 脑脊液的压力超过200mmH2O，即为颅内压增高 颅高压的三主症：头痛、呕吐、视乳头水肿,颅高压的护理,卧床休息，保持室内安静，取头高位1530 预防和控制颅内压增高因素 落实控制颅内压增高措施 注意水电解质的平衡 如出现剧烈头痛，意识从清醒转嗜睡或昏迷
8、，呕吐加剧呈喷射状，脉洪大，呼吸深而大，血压升高，有颅内压增高的可能，立即报告医生，做好抢救准备,预防和控制颅内压增高因素,密切观察瞳孔、意识、生命体征 情绪稳定，避免剧烈咳嗽 大小便通畅，忌高位灌肠以免使颅内压骤然增高返回,落实控制颅内压增高措施,20甘露醇和甘油果糖氯化钠注射液交替脱水降颅压 避免过多搬动 保持头部固定平稳，避免头部屈伸引起反射性颅内压增高返回,颅高压的辅助检查,腰椎穿刺：简单易行、常用的方法 腰穿的穿刺部位：第3、4腰椎或4、5腰椎间隙,返回,腰穿的适应症,中枢神经系统炎性病变，包括各种原因引起的脑膜炎和脑炎 临床怀疑蛛网膜下腔出血而头颅CT尚不能证实或与脑膜炎等疾病鉴别
9、有困难时 脑膜癌瘤病的诊断,腰穿的适应症,中枢神经系统血管炎、脱髓鞘疾病及颅内转移瘤的诊断和鉴别诊断 脊髓病变和多发神经根病变的诊断及鉴别诊断 脊髓造影和鞘内药物治疗等 怀疑颅内压异常 （测颅压、脑脊液检查、疾病诊断、鞘内注药）,腰穿的禁忌症,颅内占位性病变：严重颅内压增高、脑疝迹象者 休克、衰竭或濒危状态 病情危重者，败血症，穿刺部位的皮肤、皮下软组织或脊柱有感染者 高颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期 前者可引起脑疝，后者可加重脊髓的受压，均可引起呼吸甚至心跳停止而死亡,腰穿的步骤,腰穿的护理,与患者及家属进行沟通，签署知情同意书 去枕平卧4-6小时、禁浴3日 生命体征的观察 加强生活护理 头
10、痛、颈痛、腰痛较重者，予止痛剂等对症处理 低颅压综合症者，予头低足高卧位和增加饮水量，严重者报告医生进行补液治疗返回,癫痫的护理,询问癫痫病史 压舌板、床档、开口器、舌钳、牙垫 病室保持安静，避免强光、噪音刺激，各项操作要轻柔 勤观察，及时发现发作前的先兆 按时服药（卡马西平片：剥脱性皮炎）,癫痫的护理,保持呼吸道通畅 安全措施：专人护理，防止发生意外 抽搐发作时勿用力按压肢体，以防止造成骨折或关节脱位 遵医嘱按时应用抗癫痫药物 静推安定注射液时，要缓慢静推，医生在 场，观察呼吸情况返回,常用抗凝药物,华法林钠片 低分子肝素钙注射液 硫酸氢氯吡格雷片 阿司匹林肠溶片,硫酸氢氯吡格雷片,规格：7
11、5mg/片 作用：二磷酸腺苷受体阻滞剂，抑制血小板的聚集 副作用：皮肤黏膜出血、偶见胃肠道反应（如腹痛、 消化不良、便秘或腹泻）、皮疹，罕见白细胞减少和 粒细胞缺乏 注意事项：使用本品的病人需要手术时告知外科医生 有出血倾向、肝脏损伤、肾功能不全患者 慎用 返回,低分子肝素钙注射液,规格：4100iu/0.4ml 作用：抗凝血、抗血栓 副作用：不同部位的出血，转氨酶一过性升高 注意事项：皮下注射应深入脂肪层 不断更换注射部位 注射时不要动针头，不宜揉搓，防止局部小血肿 （发生局部小血肿，数天后可自行消失）返回,阿司匹林肠溶片,规格：25mg/0.1g 作用：非甾体抗炎药，抑制血小板聚集，防止血
12、栓形成 副作用：胃肠道反应，可逆性耳鸣、听力下降，易感者服药后迅速出现呼吸困难，称为阿司匹林哮喘 注意事项：饭后服用 长期大量用药时：定期检查红细胞压积、肝功能及血 清水杨酸含量 长期每日用量超过2.4g时，硫酸铜尿糖试验可出现假 阳性，葡萄糖酶尿糖试验可出现假阴性返回,华法林钠片,规格：2.5mg/片 作用：抑制维生素K依赖的凝血因子、VII、IX及X的合成，从而起到抗凝血作用 副作用：出血，过敏反应(经常表现为皮疹)，恶心、呕吐、腹泻等 注意事项：1、定期监测INR 2、与其他药物相互作用： 增强作用：水杨酸、水合氯醛、肾上腺皮质激 素、苯妥英钠 减弱作用：苯巴比妥、维生素K、利福平返回,
13、抗凝药物的护理,密切观察有无牙龈出血，全身皮肤、黏膜出血点、紫癜 定期监测凝血四项 国际标准化比值(INR)、凝血酶原时间(Frr)、 凝血酶原活动度(PA） 观察患者意识、视力，警惕脑出血 延长静脉穿刺处的压迫时间返回,脑血管造影术的护理,适应症、禁忌症及术后并发症 术前准备 术后护理,DSA的适应症,颅内及颈部血管性疾病，如动脉粥样硬化、栓塞、狭窄、闭塞性疾病、动脉病、动静脉畸形、动静脉瘘等 颅内占位性病变，如颅内肿瘤、脓肿、囊肿、血肿等 颅脑外伤所致各种脑外血肿 手术后观察脑血管循环状态,DSA的禁忌症,穿刺部位皮肤感染 伴有严重的系统性疾病，不能耐受脑血管造影 对各型造影剂过敏 伴有严
14、重的肝肾功能不全 妊娠三个月以内,DSA术后并发症,穿刺部位血肿、动脉夹层、动脉闭塞、假性动脉瘤、动静脉瘘等 导丝导管折断，导管打结、折曲 颅内血管意外：脑梗死、脑血管痉挛、空气栓塞、颅内出血，暂时性皮质盲（造影剂引起的视觉皮层的功能栓塞） 以上并发症均可能导致严重残疾，甚至死亡返回,DSA术前准备,DSA术前准备,观察意识、瞳孔、生命体征（血压）、足背动脉搏动情况、肢体颜色及温度、穿刺部位有无渗血和血肿 询问患者有无疼痛等不适 嘱患者卧床休息，绝对保持穿刺肢体伸直制动6h 术后24h拆绷带，下床活动,DSA术后护理,嘱患者多饮水，有利于造影剂的排出 保持室内安静 给予患者清淡易消化的食物,DSA术后护理,DSA术后护理,注意询问患者大小便情况 必要时遵医嘱给予镇静安眠药，保证睡眠 腰背部按摩以减轻患者的不适感,总结,CVST是少见的缺血性脑血管病，约占缺血性脑血管病的35 临床症状及体征多种多样，不同部位、不同并发症有不同的临床表现 随访显示，571痊愈，83死亡 因此，对临床上有头痛或局灶神经功能损伤疑CVST患者，应早期诊断，早期治疗，并做好相关的护理，促进患者早日康复,复习题,CVST的两大病理特征？ CVST的最主要死亡原因？ 服用抗凝药物需警惕？ 癫痫发作时应采取的措施？ DSA术后护理？,谢谢聆听！,
