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1、三踝骨折及其治疗 Treatment for Trimalleolar fractures,孟立民 2015年9月,大纲,定义 病因病机 分型 临床表现 治疗 预后,定义,三踝即内踝、外踝和后踝 内踝是胫骨远端的，外踝为腓骨远端。后踝又叫后唇，是胫骨和距骨关节面的后缘。 三踝骨折是指除内外踝骨折外，胫骨关节面后唇骨折移位，属于关节内骨折。,骨折X线,正常X线,骨折X线,局部韧带解剖,局部韧带解剖,局部韧带解剖,病因病机,因受伤情况不同，按骨折发生的原因可分为内翻（内收）型骨折、外翻（外展型）骨折、外旋骨折及垂直压缩型骨折，这四型骨折均可为单踝骨折、双踝骨折或三踝骨折（指内踝、外踝加胫骨后缘骨折
2、），严重者可合并脱位和下胫腓韧带复合体断裂。,分型,(1)内翻骨折：度：外踝骨折或外侧韧带损伤。度：在度基础上加内踝骨折 内侧半脱位(双踝)。度：在度基础上再加上后踝也骨折(3踝)。,分型,(2)外翻骨折：度：内踝骨折或内侧韧带损伤。度：在度基础上加外踝骨折，或下胫腓韧带断裂，下胫腓分离或腓骨下端骨折，内侧半脱位(双踝)。度：在度基础上再加上后踝也骨折(3踝)。,分型,(3)外旋骨折：度：外踝斜形或螺旋形骨折。度：在度基础上加内踝撕脱骨折(双踝)。度：在度基础上再加上后踝骨折(3踝)。,分型,(4)垂直压缩型骨折：足跟着地，足背屈致胫骨前缘骨折，距骨前脱位，或胫骨下关节面及两踝粉碎骨折。,分型
3、,AO分类 Danis-Weber根据腓骨骨折的水平位置和胫距关节面的相应关系，将踝关节骨折分为A、B、C 3型 腓骨骨折位置越高，胫腓韧带损伤越重，踝穴不稳的危险性越大。这三型中又有不同亚型，以1，2，3等数字代表 由于踝关节骨折特有的复杂性及其区别于垂直压缩Pilon骨折的必要性，AO将踝关节骨折编码为44。 A型：韧带联合平面以下腓骨骨折（韧带联合下型） A1-单纯腓骨骨折 A2-合并内踝损伤 A3-合并后内侧骨折,A型：韧带联合平面以下腓骨骨折（韧带联合下型） A1-单纯腓骨骨折 A2-合并内踝损伤 A3-合并后内侧骨折,B型：韧带联合平面腓骨骨折（经韧带联合型） B1-单纯腓骨骨折
4、B2-合并内侧损伤 B3-合并内侧损伤及胫骨后外侧骨折,C型：韧带联合平面以上腓骨骨折（韧带联合上型） C1-单纯腓骨干骨折 C2-复合性 腓骨干骨折 C3-近端腓骨骨折,临床表现,症状：踝关节周围肿胀感，活动性疼痛，踝关节活动障碍 体征：压痛，活动骨擦感及反常活动。,诊断,主要依靠X线。近年CT及计算机3D技术技术的应用日益增多，对骨折的分型诊断及治疗有很大意义。MRI对下胫腓复合体的损伤有很大诊断价值。,治疗,对踝关节非开放伤有明显胫距关节脱位者，术前必须尽早行手法复位;开放伤者予彻底清创。先取内踝后内侧弧形切口，暴露内后踝骨折处，注意显露后踝时切开胫后肌鞘向后推开，勿损伤胫后血管及胫后神
5、经。将内后踝复位，克氏针临时固定，然后用拉力螺钉固定。如胫骨关节面出现塌陷，必须恢复关节面平整，必要时并行松质骨植骨。外踝取外侧切口，显露腓骨及下胫腓联合处，腓骨复位后行钢板螺丝钉内固定。,治疗,合并下胫腓分离则必须恢复下胫腓联合解剖关系，在踝关节面上方23cm处用4.5mm拉力螺钉平行踝关节面贯穿胫腓骨固定。检查折端稳定性，冲洗切口及踝穴，两切口分层缝合。内踝放置胶片引流，36h后拔除。术后常规用抗生素57d，术后23d开始主动踝关节屈伸锻炼，至X线复查骨折线模糊始渐行负重行走。术后维持小腿功能位石膏托外固定2周。,下胫腓损伤诊断,术中Cotton试验、 外旋试验、 挤压试验、 腓骨横移试验
6、、 侧向试验。,下胫腓韧带复合体 下胫腓前韧带 anterior inferior tibiofibular ligament AITFL 下胫腓后韧带 posterior inferior tibiofibular ligament PITFL 骨间韧带 interosseous ligament IOL 胫腓横韧带 inferior transverse ligament ITL,内、外踝均能解剖复位并牢固固定者，一般认为无需进行下胫腓联合的固定，但以下几种情况需要固定： 对于腓骨骨折线在踝关节水平以上4.5cm伴有三角韧带断裂者，需行下胫腓固定。 术中在固定内、外踝骨折后，向外牵拉腓骨，若外移34mm者； 距骨和内踝间隙大于5mm； 陈旧的下胫腓脱位。,AO推荐1-2枚直径3.5-4.5的皮质骨螺钉紧靠下胫腓联合上方，平行胫距关节面且从后向前倾斜25-30，固定三层皮质（腓骨双侧，胫骨外侧皮质），目的是在踝关节活动中适应下胫腓联合的正常微动。,预后,术后需石膏小腿后跨踝制动，负重过早可能引起钢板螺钉、横穿钉断裂，一般在术后8-12周取出横钉内固定。,
