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1、气管插管的护理配合,四川大学华西医院急诊科 张伟,气管插管护理配合目的和意义,气管插管建立人工气道是抢救心跳呼吸骤停、呼吸抑制、呼吸肌麻痹等病人最有效的方法。 气管插管过程中护士得心应手的配合能提高插管速度， 为垂危病人赢得抢救时间 插管成功后护士细致有效的气道护理能减少并发症的发生， 缩短病程。,气管插管的适应症,各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者；加压给氧；防止呕吐物分泌物流入气管以便随时吸除分泌物；气道堵塞的抢救；复苏术中及抢救新生儿窒息等。,气管插管的禁忌症,颈椎的骨折及脱位者；喉头水肿；急性吼炎；喉头黏膜下血肿；咽喉部烧灼伤；肿瘤或异物存留者；主动脉瘤压迫气管者。,气
2、管插管涉及的内容,术前估计 设备条件 诱导方法 插管技术 医护配合 并发症的预防,术前估计,在气管插管前应常规实施有关检查，对气管插管的困难程度做出估计，以便决定是否存在插管困难，需要以何种方法解决。,术前估计,常需检查的项目有:张口度。度以上张口困难者，即最大张口时上下门齿间距界于1.22cm（一指宽）时，常无法置入喉镜，多需经口盲探或纤维喉镜等方法引导行管。牙齿。有无松动及固定牙冠或牙桥及活动性假牙，有无异常牙齿，如门齿外突或过长，这些均应避免在插管中的牙齿损伤及脱落。,术前估计,颈部活动度。如果后仰不足80，提示颈部活动受限（正常后仰大于90），插管可能遇到困难，多见于老年人颈椎病变、短
3、粗颈、骨折等病人。咽喉部情况。咽腔炎性肿物及先天畸形、高喉头等情况，因插管经路可能有阻挡，可能无法明视经声门作气管插管。其他。如鼻中隔偏曲、小下颌、暴牙、巨舌等情况应考虑到插管困难的存在。,插管前准备,做好患者心理护理工作，减轻患者焦虑紧张情绪，清醒气管插管时对病人的解释工作尤为重要，重点说明需配合的事项，如放松全身肌肉、保持慢呼吸、不屏气、恶心等。 建立两条静脉通道，最好有一条静脉通道为软套管留置针。以免患者移动而脱出，并利于麻醉药品和急救药品的供给。,插管前准备,协助医生做好完善的咽喉、气管粘膜表面麻醉是保证清醒插管成功的关键，包括1%丁卡因3次喷雾。经环甲膜穿刺注药行气管粘膜表面麻醉。
4、准备并检查吸引器，除常规备好的气管插管用具外，对于困难气管插管患者应准备插管钳、润滑剂、枪式喷雾器，有条件者应准备纤维光导喉镜。,气管插管的设备,麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管 牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器以 供给正压通气的呼吸器及氧气等。,喉镜的选择,成人选用34号，48岁儿童选用2号，婴幼儿（3岁以下）选用1号。,在喉镜柄上接上镜片，检查光源是否正常，如电珠不亮，检查是否旋紧，如旋紧后还不亮，更换电珠或电池。,导管大小的选择,男性 插管内径为89mm； 女性 插管内径为78mm； 儿童 插管内径为年龄4+4， 新生儿 插管内径为3mm。,检查所用的气管导管是否堵塞。 给气囊充气，保证
5、气囊对称、无漏气，检查后把气囊内气体完全抽出,如有需要，用无菌水溶性润滑剂润滑导管的气囊和管芯。,诱导方法,昏迷患者：出现咽反射强烈的应给予表面麻醉剂丁卡因；或静脉给予肌松剂琥珀胆碱 清醒患者：给予安定力月西氯氨酮等药物进行麻醉诱导,插管过程体 位,在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。,插管过程预充氧,在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉镜操作时的安全性,插管过程操作步骤,术者左手握住吼镜，沿口腔的右侧放入镜片。把镜片移向口腔中央，使舌被推向口腔左侧，暴露视野。为避免撕破嘴唇和牙龈，用右手中指把病人的上中切牙向上推，同时可用拇指保护下嘴唇。,右图为喉镜进入路径,成45角向前提起吼
6、镜直到看见声带和声门，应该用肩和臂的力量，手腕始终保持笔直。不能撬，以免损伤牙齿和牙龈。,逐渐将喉镜沿舌后根向下、向上推进,当看见会厌时喉镜前端应置于会厌隐窝内,向上用力提起会厌这样可看见声带。声带应该完全外展，声门打开。如没有看见声带和声门，不能试图插入气管导管。如发生声带合龙，等待几秒后或许会看见声带在呼气时张开。如还不张开，给病人过度供氧，再试暴露声门（缺氧会引起喉痉挛）。如过度供氧后仍不张开，可用肌松剂。,此时会见到圆形的周围似花瓣样，中央呈“八”字形的结构，这就是声门,右手执气管导管后端，使其前端自口右角进入口腔，对着声门，以一旋转的力量轻轻经声门插入气管。,当导管前端到达声门内2-
7、3cm 时应停止进入,左手固定导管，右手拔出导丝，然后在进导管。导管的深度：插管内端到切牙的距离分别为男性2123cm，女性2122cm，儿童为年龄2+12。,安置牙垫，退出喉镜，气囊充气约5-10 ml左右,用急救皮囊给病人通气，检查双侧呼吸音以及胸部活动度。如果腹部隆起，肺部没有呼吸音，则气管导管不在气管内。需立即气囊放气，拔出导管，重新插管。,导管的位置如右图,如果呼吸音存在但不对称，则气管导管可能进入一侧主支气管。气囊放气，重新调整位置后，听诊呼吸音确保达到预期效果。 固定气管导管。,如患者需胸外按压，最好用球囊，以免按压与呼吸机不同步，造成通气不足,医护配合,医生在严密监护下，根据患
8、者病情明确插管指征，护士立即将处于备用状态的气管插管用物品（喉镜、气管导管、金属引导丝、牙垫、胶布、一次性吸痰管、注射器、无菌生理盐水、简易复苏囊、口鼻罩等）拿至患者床旁，对各种用具进行检查，并让其处于备用状态,医护配合,患者体位；护士帮助患者头部移至床边、仰卧、颈下垫软枕使头落向后仰。气管导管准备工作； 医生在最短时间內根据患者年龄、体质、选择好,畅通气道；,医护配合,护士摆好体位后，立即用吸引器接一次性吸痰管吸净口腔、鼻腔及咽喉部分泌物或反流物。 吸入纯氧；医生用简易复苏囊接口鼻罩，并连接氧气后，罩紧患者口鼻做人工呼吸数分钟，以提高患者对气管插管插管时缺氧的耐受性。医生在加压给氧时，护士用
9、手压住患者胃部以免胃内胀气。,医护配合,气管插管；医生位于患者头侧插管，护士在一旁协助固定体位，并随时做好吸引的准备，当有痰液或胃内反流物遮住气管口时立即将其吸出。在声门暴露不佳时，护士用手轻压患者环状软骨处，使气管向下以暴露声门裂，使导管顺利通过气管,医护配合,插官成功后护士立即用复苏囊连接气管导管加压给氧，医生则用手固定住气管导管，同时听诊两肺呼吸音是否对称，调整气管导管位置，直至确认导管位置恰当后，再用胶布固定。医护协助摆好患者体位，调节好呼吸机参数后连接呼吸机机械通气。,气管插管并发症 插管时动作粗暴可致牙齿脱落， 或损伤口鼻腔和咽喉部引起粘膜出血。 用力过猛尚可造成下颌关节脱位。,气管插管并发症 导管过细则内径过小，过软则易变形，其结果都使呼吸阻力增加，甚至因压迫、扭曲而使导管堵塞。 导管过粗过硬，容易引起喉头水肿，甚至引起喉头肉芽肿。 插管过深误入支气管内，可引起缺氧和一侧肺不张。 导管消毒不严，可引起术后并发症。,
