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1、呼吸机在新生儿科的使用 及护理,前言,呼吸衰竭是新生儿的危急重症,是导致新生儿死亡的重要原因之一. 用呼吸机进行机械通气是抢救呼吸衰竭的重要手段,能纠正严重的低氧血症和高碳酸血症,为抢救呼吸衰竭的原发疾病和去除诱因争取时间和条件,最终目的是使患儿恢复有效的自主呼吸,呼吸机的基本结构,各种呼吸机的结构形式虽有不同，但组成呼吸机的基本单元和原理是相似的。 患者与呼吸机及各部分之间的关系见下图,空氧混合气,主机,加温湿化器,气源：压缩空气 压缩氧气,外部管道,病人,一 主机,它把空氧混合气体按照设定的参数及选定的方式向病人供气，并配有监测系统对通气过程中的压力、流量和氧浓度进行监测,二 空氧混合器,
2、一般以压缩氧和压缩空气为动力，两者加以混合装置后，通过控制氧流量或空气进入量准确地控制吸入氧浓度。,三 湿化器,将主机提供的气体加以加温、湿化以湿化患者的呼吸道，降低呼吸道分泌物的粘稠度，使气道内不易产生痰栓或痰痂，并起到保护气道黏膜的作用。,四 外部管道,其作用是把经过湿化的气体提供给患者，同时把病人呼出的气体通过呼吸活瓣排出。还要把呼吸信号反馈给主机，以达到人机同步。,双肢呼吸回路的连接,呼吸机的作用,改善通气功能 改善换气功能 减少呼吸做功 保持呼吸道通畅,呼吸机应用适应症,严重通气不足 肺部感染 气道梗阻 中枢感染 严重脑水肿或颅内出血 呼吸肌麻痹引起的通气不足等 严重换气障碍 呼吸窘
3、迫综合征 肺出血 肺水肿等 神经肌肉麻痹 胸部和心脏术后 反复呼吸暂停 心肺复苏后 各种原因导致的心跳呼吸骤停，如窒息、心室颤动等，经复苏处理后应尽早机械通气,机械通气前的准备,呼吸机电源的检查,呼吸机的电源一般为220伏电压供电，电源插头采用三孔扁平型，并接地线，如接插线板，注意不能与大功率电器同时接在同一条线路上，以免烧断保险丝影响呼吸机工作。,呼吸机气源的检查,呼吸机大多以压缩空气和氧气为气源，空气压缩泵作为压力气源，工作压力为0.4MPa,相当与4个大气压,氧气压力同样调节为0.4MPa,若压缩空气和氧气的压力不足,将影响呼吸机管道中的压力,导致气道压力下降,并使氧浓度严重偏离预先设定
4、的吸入氧浓度.在进行机械通气前,应当插上空气压缩机的电源,检查其压力是否为0.4MPa,对于中心供氧,应注意实际工作压力在开机后有无下降.,呼吸机气源的检查,若用氧气瓶供氧时,配用的减压阀最大压力刻度为25MPa,氧气瓶内的压力一般为15MPa,减压手柄调节释放出的工作压力为0.4MPa,可通过氧气瓶上的压力表进行观察.同时还应检查空气和氧气的管道与呼吸机是否连接好,不可漏气.,呼吸机回路管道的检查,呼吸机回路管道是呼吸机主体与病人连接的部分，包括从呼吸机到湿化加温器，再到病人的通气回路管道，以及从病人到呼吸机的通气回路管道。在机械通气前应检查管道有无扭曲、老化、裂开、以及管道与呼吸机、湿化器
5、积水瓶等接口是否紧密，有无漏气。,加温湿化装置的检查,机械通气前应检查加温湿化装置性能是否完好，可以保证良好的湿化，使气体温度接近体温，相对湿度接近100%，一般将加温湿化装置调至3335.,呼吸机功能状态的测试,完成上述检查工作后，将模拟肺接在管道的病人端，打开呼吸机主机、空气压缩机、加温湿化装置的电源，把呼吸机参数及报警限调节在工作状态，对呼吸机进行测试，如无异常才能连接至病人。,确认气管插管位置正常,在呼吸机连接与病人前，应观察病人在复苏囊正压通气时肤色、氧饱和度、胸廓抬举情况、听诊呼吸音是否对称、胸部X片等，确认气管插管位置是否正常、是否固定牢固。,呼吸机基本参数的设置,呼吸机的主要参
6、数,吸入氧浓度（FiO2 ） 最大吸气压力（PIP） 呼气末正压（PEEP） 呼吸频率（RR） 吸气时间（Ti）吸呼比（I/E ） 潮气量（Vt） 流速（FR） 湿化器及其温度,呼吸机参数的预调,最大吸气压力（PIP）,无呼吸道病变，早产儿呼吸暂停时，1518 cmH2O。RDS，肺不张，胎粪吸入，肺炎时，2025 cmH2O。,呼气末正压（PEEP）,无呼吸道病变时，23cmH2O。肺不张，RDS时，46 cmH2O。 胎粪吸入，肺炎时， 03 cmH2O。,呼吸频率（RR）,无呼吸道病变时，2025次/min。有呼吸道病变时，3045次/min。有自主呼吸RR20次/minSIMV停机。,
7、吸气/呼气时间比值（I/E）,无呼吸道病变时，吸气时间0.50.75s。肺不张，RDS时I/E，1:11:1.2。胎粪吸入，肺炎时I/E，1:1.21:1.5。,FiO 2,无呼吸道病变时，FiO20.4（40%），有呼吸道病变时，FiO2 0.40.8（40%80%）。由于FiO2大于60%70%易导致氧中毒，故一般FiO2 80%100%的时间不超过6小时，60%80%的时间不超过1224小时，为保证及时纠正低氧有最大限度防止氧中毒的发生，必须严密监测FiO2、 SpO2、 SaO2 。,潮气量（VT）,新生儿68ml/kg,湿化器及其温度调节,一般将湿化器温度调节在3335,机械通气中呼
8、吸机参数的调节,根据血气分析调整各项参数 呼吸机参数调节的一般原则是在保证有效通气和换气功能的前提下，尽量以最低的PIP和FiO2维持血气在正常范围，以减少气压伤和氧中毒的危险。 参数调节幅度 一般每次调节12个对患儿影响大的参数，各项参数调节的幅度每次不要过大，一般升降幅度为：FiO2 0.05 ， PIP、PEEP 12cmH2O ， RR 5 次/分， Ti 0.10.2秒 ， FR 1升/分。,新生儿机械通气时常见的各种报警,气道压力过高报警 常见于气通阻力增加，如:肺炎、哮喘、管道扭曲;吸气压力高限报警范围设置过低等。 气道压力过低报警 常见于呼吸机管道脱落，呼吸机管路漏气等。 气体
9、供应报警 当氧气或空气压力低于规定的范围，就会出现气体供应报警。 电源中断报警 常见于:（1）电源插头脱落或松动。（2）停电。,新生儿机械通气时的护理,（1）使用呼吸机前，仔细检查各电源线，氧气管道及其连接。 （2）湿化器加水至标准刻度线。 （3）测试呼吸机各种机能及运转情况。 （4）设置呼吸机基础参数。,新生儿机械通气时的护理,（5）连接气管导管与呼吸机。 （6）观察胸部起伏，用听诊器听诊左右胸前部及两腋下区，以确认气管导管的正常位置及通畅性，防止单肺通气。 （7）常规监测动脉血气。 （8）患儿床旁备有简易呼吸机及吸痰装置，且性能良好,新生儿机械通气时的护理,（9）保持呼吸道通畅，及时有效地
10、吸痰。吸痰前后应给予100%的氧气，每次吸痰前，先向气管内滴入0.51ml生理盐水，每次吸痰时间10s，痰多且缺氧明显的患儿，不易一次吸净，吸痰与给O 2 交替进行。 （10）温化湿化送入的气体，湿化器温度调节在3335，定时向气管内直接滴注生理盐水。,新生儿机械通气时的护理,（11）注意观察湿化器的存水量，及时添加蒸馏水，避免干吹，倒去集水怀里的冷凝水及管道里的集水。 （12）加强物理治疗，定时翻身拍背，利于分泌物排出。 （13）严防人工气道移位及 意外拔管，新生儿经口腔气管插管时较难固定，极易移位及滑脱。特别是经人工气道吸痰时。因此，吸痰时，最好两人配合操作，新生儿躁动时，遵医嘱使用镇静剂
11、，必要时使用约束带。,新生儿机械通气时的护理,（14）掌握各种报警的意义，保证病人的安全。 电源插头脱落，重新连接。 停电时，迅速至病人床旁脱机，使用简易呼吸机进行人工给氧，严密监控。 对于一时无法查明的原因，立即用人工简易呼吸机或更换另一台呼吸机。 （15）注意观察病人自主呼吸与机械通气是否协调。 （16）搬动患儿时应注意先脱机后搬动，防止管道扭曲或牵拉致气管插管脱出。,新生儿机械通气时的护理,（17）观察并发症，有异常时及时通知医师。 （18）防止继发感染: 保持室内空气新鲜，定时通风，病房每日消毒一次。 睡暖箱的患儿，按暖箱护理常规护理。 吸痰时，严格无菌操作，以防止交叉感染。 加强皮肤
12、、眼睛、口腔的护理。 呼吸机管道每周更换消毒一次,新生儿机械通气时的护理,。（19）严密观察病情，注意观察呼吸、心率、体温及尿量的变化。观察呼吸机参数的变化及患儿对机械通气的反应，并做好记录。使用呼吸机后，患儿表现安静，呼吸平稳，缺氧表现减轻或消失，昏迷意识清醒，证明通气适宜。反之，则有通气不足，管道漏气或痰堵，寻找原因及时处理。 （20）特别护理。严格床旁交接班，交待生命体征、气管导管大小、插入气管深度、呼吸机各参数并有记录。,新生儿机械通气的并发症,气漏：肺间质气肿、气胸、纵隔气肿、 皮下气肿 支气管肺发育不良 未成熟儿视网膜病或晶体后纤维增生症（ROP） 继发感染 颅内出血（多见于早产儿
13、）,新生儿机械通气的撤离,撤机指征,原发疾病改善，病情好转 自主呼吸稳定，咳嗽及排痰有力，能耐受吸痰，血压及心率稳定。 FiO 2 0.4，PIP 1516cmH2O PEEP3天。,撤机的步骤,撤机过程中监测心率、呼吸。如有异常，立即恢复原参数。 根据血气结果，逐渐降低呼吸机参数。 RR20次/minSIMV，Ti应在0.50.65s，在呼吸机通气间歇期出现患儿的自主呼吸。 SIMV维持一段时间后，若RR6次/min，自主呼吸有力，可直接撤机或改用CPAP。 CPAP时，FiO 2 0.4，压力3cmH 2 O拔管。（6）拔管前0.51h，静脉注射地塞米松0.5mg/kg，防止喉头水肿。,撤机的步骤,拔管前，吸净口鼻咽分泌物，再按吸痰操作常规吸净气管内分泌物。导管内分泌物送细菌培养 拔管后头罩吸氧，密切观察呼吸变化。 拔管后每隔2h，雾化1次，酌情连用23次。 加强肺部物理治疗,摄胸片检查有无肺部并发症,呼吸机的消毒,定期清洁消毒气路管道 浸泡消毒，（2）对硅胶气路管道用高温、高压消毒。（3）用环氧乙烷气体熏蒸消毒。,呼吸机的消毒,呼吸机各,
