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1、临床医学概要,聊城职业技术学院 王改芹,第7章 消化系统疾病,山东省聊城职业技术学院 王改芹,第1节 胃 炎,胃炎（gastritis）是指任何病因引起的胃粘膜的炎症性病变，常伴有上皮损伤和细胞再生。胃炎是最常见的消化道疾病之一。按临床发病的缓急和病程的长短，一般将胃炎分为急性胃炎和慢性胃炎。,一、急性胃炎,病因和发病机制 1药物 临床最为常见的是水杨酸盐类等非甾体抗炎药（NSAID） 2应激 3高浓度乙醇 4感染及其毒素 5其他因素,临床表现,突然发生呕血和（或）黑便 进食不洁后数小时出现上腹部疼痛不适，甚至剧痛，常伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻 体格检查时，上腹或脐周有压痛，肠鸣音多亢进。,诊
2、断,依据病前饮食史，服药史、酗酒或急性应激状态等明确病史，结合本病临床表现，诊断一般不难。少数病例，特别是症状很不明显而有上消化道大出血者，做急诊胃镜检查，一般在出血发生后2448小时内进行。,链接 小病例（case）分析,病例：女性，16岁。昨晚餐吃剩饭一碗与排骨一块，当夜中上腹有阵发性疼痛，伴恶心、呕吐就诊，无发热。体检：上腹部有压痛，肠鸣音较活跃，白细胞总数、分类及大便常规检查正常，最可能的诊断是什么？ 病例：男性，60岁。因脑溢血昏迷而住院治疗，入院后2天突然呕出咖啡色液体600ml左右，并排黑便3次。分析患者上消化道出血的原因。 病例：男性，18岁。因关节疼服吲哚美辛（消炎痛）3天，
3、出现上腹部不适，呕吐咖啡色液体3口，为进一步明确诊断，应首选哪项检查？,治疗和预防,一般治疗 去除病因，卧床休息。 对症治疗 对急性糜烂性出血性胃炎应针对原发病和病因采取防治措施。,慢性胃炎,病因和发病机制 1. 幽门螺杆感染 幽门螺杆菌是慢性浅表性胃炎最主要病因。 2.理化因素 3.自身免疫 4.十二指肠液反流 5.其他,幽门螺杆菌与慢性胃炎,幽门螺杆菌呈S形或弧形弯曲，带有几根鞭毛（图4-1-1），能在胃内穿过粘液层移向胃粘膜，其所分泌的粘附素能使其贴紧上皮细胞，其释放尿素酶分解尿素产生NH3，在菌体周围形成“氨云”（图4-1-2），从而保持细菌周围中性环境，幽门螺杆菌的这些特点有利于其在
4、胃粘膜表面定植。幽门螺杆菌通过上述产氨作用、分泌泡毒A (Vac A)等物质而引起细胞损害；其细胞毒素相关基因（cag A）蛋白能引起强烈的炎症反应；这些因素的长期存在导致胃粘膜的慢性炎症。,幽门螺杆菌 Hp周围形成“氨云”,临床表现,约半数患者表现为上腹痛或不适、上腹胀、缺乏节律性，餐后可加重， 另有食欲减退、早饱、暖气、反酸、烧心、恶心等消化不良症状，伴出血者可有黑便。 自身免疫性胃炎患者可伴有贫血、消瘦、舌炎、腹泻等。体检可有上腹压痛，少数患者有贫血貌。,相关检查,胃镜及活组织检查 幽门螺杆菌检测 自身免疫性胃炎的相关检查,胃镜表现,胃底出血点 胃体萎缩,胃镜表现,胃窦萎缩 胆汁反流,诊
5、断要点,确诊必须依靠胃镜检查及胃粘膜活组织病理学检查 幽门螺杆菌检测有助于病因诊断。 怀疑自身免疫性胃炎应检测相关自身抗体等。,链接 分析病例，提出自己的见解,男性，38岁。上腹部持续饱胀不适感半年，餐后症状加重，但食欲及体重无明显变化。出现黑粪3天，每日一次，大便成形有光泽。体检：上腹部轻压痛，肝脾肋下未及，无明显贫血面容。最可能的诊断是什么？为进一步明确诊断，应首选哪项检查？下一步如何为其进行治疗？,治疗,一般治疗 对症治疗 根除幽门螺杆菌,临床医学概要,聊城职业技术学院 王改芹,第2节 消化性溃疡,讲 授 内 容,概念 病因及发病机制 临床表现 并发症 诊断依据 治疗 预防,学 习 目
6、标,说出消化性溃疡的病因及发病机制 记住消化性溃疡的临床表现 叙述消化性溃疡常用的辅助检查方法 描述消化性溃疡的诊断依据及防治措施,概 念,消化性溃疡（peptic ulcer）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（gastric ulcer，GU）和十二指溃疡(duodenal ulcer,DU)。因溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，所以称为“消化性溃疡”。发病年龄， DU多见于青壮年，GU多见于 中老年，两者之比约为3：1,病 因,致溃疡因素增强的原因 1、胃酸胃蛋白酶的消化作用 2、幽门螺杆菌（Hp）感染 是消化性溃疡的重要病因。（链接：） 3、非甾体消炎药（NSAID）
7、 4、不良的生活习惯,黏膜保护因素减弱的原因 1、黏液黏膜屏障的破坏 使胃酸和胃蛋白酶的作用相对增强。如 大脑皮质功能紊乱（精神过渡紧张、强烈的情绪波动、忧虑等，可引起胃粘膜血管收缩、胃酸和胃蛋白酶分泌增多，而粘液分泌减少，有利于溃疡的形成。） 2、黏膜的血运障碍 导致粘膜新陈代谢能力下降。 3、黏膜的保护、营养作用下降 如缺乏前列腺素等。,发病机制,消化性溃疡的发生由于对胃和十二指肠黏膜有损害作用的侵袭因素与黏膜 自身防御修复因素之间 失去平衡的结果。,幽门螺杆菌与消化性溃疡,近十多年来的大量前瞻性研究证明，HP感染者中大约有1520的人可发生消化性溃疡，消化性溃疡HP感染率为80100。临
8、床研究证明，根除Hp可促进溃疡愈合和降低溃疡的复发率，还可显著降低消化性溃疡出血等并发症的发生率。对幽门螺杆菌的发现和研究，引发了对消化性溃疡处理策略的重大变革。因此，2005年诺贝尔生理/医学奖颁给了对人类有突出贡献的来自澳大利亚珀斯皇家医院的两位学者，以表彰他们“发现了幽门螺杆菌 以及这种细菌在胃炎和溃疡等疾病 中扮演的角色。”马歇尔和沃伦也分 享1000万瑞典克朗（约合130万美元） 的奖金。,2005年诺贝尔生理学或医学奖得主,临床表现,临床特点： 1、慢性经过，反复发作； 2、周期性发作； 3、发作时上腹痛呈节律性，是消化性溃疡特征之一。 症状 腹上区疼痛为主要症状，可为钝痛、胀痛、
9、灼痛或剧痛，也可仅有饥饿样不适感。部分患者仅表现为上腹饱胀、厌食、反酸、嗳气等症状或无任何症状。少数患者可以出血、穿孔等并发症为首发症状。 体征 溃疡发作期剑突下可有一固定而局限的压痛点。,消化性溃疡的疼痛特点,并发症,出血 是最常见的并发症。消化性溃疡也是上消化道出血50%的病因。临床表现主要是呕血和（或）便血。（链接：出血量的估计） 穿孔 常因暴饮暴食、餐后剧烈运动等诱发。临床表现为突发上腹部剧痛，持续并加剧，腹壁压痛，并有反跳痛及肌紧张。半数以上患者出现气腹征，肝浊音区消失，并可伴休克。（小case） 幽门梗阻 十二指肠溃疡和幽门管溃疡引起。临床表现为上腹疼痛、饱胀不适、餐后加重伴蠕动波
10、，常有恶心、呕吐，大量呕吐后症状可暂缓解，呕吐物含发酵酸性食 癌变 胃溃疡癌变率估计在1%以下，十二指肠溃疡甚少发生。,出血量的估计,隐血便便潜血阳性（5ml以上） 黑 便5070ml 柏油便200ml 呕 血250300ml,（小case）,女，26岁。有十二指肠球部溃疡史5年，突感中上腹剧烈疼痛6小时，继之满腹疼痛，大汗淋漓来急诊。体检：全腹有压痛及反跳痛。试分析这次腹痛的原因。,辅 助 检 查,胃镜检查及黏膜活检 是确诊消化性溃疡的首选方法。镜下可见溃疡呈圆形或椭圆形，偶有呈线状，边缘光滑，底部充满灰黄色或白色渗出物，周围黏膜充血水肿，有时可见黏膜襞向溃疡集中（链接），对溃疡边缘及邻近黏
11、膜做多点活检，借以鉴别良、恶性溃疡，并可同时检测幽门螺菌（链接） 。 X线钡餐检查 发现龛影是确诊本病的可靠依据。特别是气钡双对比造影。 幽门螺杆菌检查 应列为常规检查项目，有无感染决定治疗方案的选择（链接 ）。 粪便隐血试验 活动期常呈阳性，经12周 治疗后可阴转。溃疡患者粪便隐血试验持 续两周以上阳性，应凝有癌变可能。,胃镜表现,十二指肠溃疡,胃溃疡,目前检测幽门菌（HP）的方法,非侵入性的方法： 以免疫学法检测血清中的HP抗体。主要适用于流行病学调查。 13C或14C尿素呼气试验：灵敏度极高，可定量，患者无痛，方法简单快速，对检测HP是否根治十分可靠。,侵入性的方法： 快速尿素酶法：该法
12、简便，快速，灵敏，但有些细菌亦会有尿素酶，因此有假阳性可能。 细菌培养法：该法准确可靠，但培养费时。 病理学检测法：胃粘膜组织切片染色检查，以银染色法最佳,诊断依据,具有典型的周期性和节律性腹上区疼痛的患者，诊断并不难。但有部分患者上腹疼痛不典型甚至无疼痛症状，单纯依靠病史难以做出可靠诊断。本病的 确诊需依靠胃镜 检查和（或）X线 钡餐检查，前者 尤有诊断价值。,小病例(case)分析,男，30岁。因反复上腹部痛疼5年，加重3天来院就诊。患者5年来，每于秋季无明显诱因感上腹痛疼，进食后痛疼加重，饭前痛疼减轻。近3天来由于劳累及生活无规律腹痛加重，规律同前，为进一步明确诊断来院就诊。吸烟，每日2
13、0支。饮酒，每日250ml。查体：腹软，上腹剑下偏左压痛，肝脾未触及，余（-）。上消化道钡餐示：胃小弯可见2x2cm龛影。 据上述资料回答：该病人的诊断？下一步我们怎样为病人服务？,治 疗,一般治疗 药物治疗 1、根除幽门螺杆菌治疗 可选一种质子泵抑制剂（PPI）2种抗生素三联或再加铋剂四联治疗12周 2.抑酸分泌治疗 常用有H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂 3、保护胃黏膜治疗 常用的有：硫糖铝、枸橼酸铋钾、米索前列醇。 手术治疗,预 防,预防应保持乐观主义精神；养成良好的生活、饮食习惯，注意劳逸结合；戒烟酒；避免进食刺激性食物；慎用诱发消化性溃疡的药物。,第3节 肝 硬 化,山东省聊城职业技术学
14、院 王改芹,概 述,肝硬化（hepafic cirrhosis）是由于一种或多种病因引起的以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的常见的慢性、进行性肝病。临床上以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性昏迷、继发感染等严重并发症。发病年龄多在3050岁，男性多于女性，男女比例约为3.68:1。,病因及发病机制,病毒感染 寄生虫感染 酒精中毒 胆汁淤积 循环障碍 药物或毒物 代谢和遗传性疾病 营养不良 原因不明,临床表现,肝功能代偿期 常以疲乏无力、食欲减退为主要表现。症状多呈间歇性，肝轻度肿大，质偏硬，脾轻度肿大。肝功能多正常或轻度异常。 肝功能失代偿期 主要为肝
15、功能减退和门脉高压症两类临床表现。,肝功能减退的表现,全身症状：消瘦乏力，精神不振，皮肤粗糙，面色黝暗无光泽（肝病面容），常有不规则低热、浮肿及缺乏维生素所致的舌炎、口角炎、多发性神经炎、夜盲等。 消化道症状： 出血倾向和贫血： 内分泌功能失调：,门静脉高压症,脾肿大：多为轻、中度增大 侧支循环的建立和开放 腹水：是肝硬化最突出的表现,门静脉回流受阻时，侧支循环血流方向示意图 腹壁静脉曲张,主要并发症,食管、胃底静脉曲张破裂出血 感染 肝性脑病 原发性肝癌 功能性肾衰竭,链接 肝性脑病,肝性脑病是由于肝功能严重受损和（或）门体分流导致的可逆性大脑功能紊乱，临床表现主要包括行为失常、意识障碍甚至
16、昏迷。早期可表现为睡眠颠倒，行动迟缓，判断力下降，继而出现嗜睡、意识模糊、木僵和昏睡。体验可有肝臭，扑翼样震颤及病理征。肝性脑病的发生往往有诱因，主要包括：上消化道出血、大量利尿、放腹水、高蛋白饮食、电解质紊乱、镇静麻醉药、手术创伤、便秘和继发感染。其发生机制目前主要认为来自肠道的毒性产物（主要是含氨物质）未能被肝细胞解毒和消除，绕过肝直接进入体循环和脑部。,链接 小病例分析,男性，49岁。有慢性乙肝病史10余年，腹胀、尿少2周住院。经检查有腹水，大剂量呋塞米（速尿）治疗后，患者较烦躁，有定向障碍。试分析病因？,相关检查,肝功能 代偿期的肝功能试验大多正常或轻度异常，失代偿期则多有全面的损害，如血浆白蛋白降低，球蛋白升高，白/球蛋白比例降低或倒置，凝血酶原时间则有不同程度延长。转氨酶常有轻、中度增高，血清胆红素有不同程度增高。
