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1、,安徽省立医院护理部：黄家丽,护理安全隐患和管理对策,临床个案1：一位AECOPD患者，查血Na:150mmol/L,医嘱予温开水500ml以50ml/h速经静脉泵入，当班护士是一位刚毕业的护士，在没有看清医嘱的情况下，武断的认为医生下医嘱有他的道理，温开水可以经静脉给药，并将白开水经静脉给病人泵入，恰好被巡视病房的另一位护士发现，及时制止，并向医生核实，原来医生误将经胃管泵入下成经静脉泵入，最终没有造成严重的后果。,临床个案2 ：上海某医院有一值班护士，在给一位第二位做子宫切除术患者清洁灌肠配制灌肠液时，只看到塑料口袋上最末一个“钠” 字，就把亚硝酸钠当做“氯化钠”随手抓几把放在了灌肠桶内，
2、并给该患者灌了进去。随后，该患者呼吸急促，经抢救无效死亡。,病人在医院里安全吗？,临床个案3：在潍坊某医院的一次手术中，手术室工作人员误将心脏手术和扁桃体手术的两患儿置换，导致应做心脏手术的患儿切除了扁桃体，应做扁桃体手术的患儿却打开了心脏，给患儿造成了严重的后果，在全国也造成了极大的影响。,临床个案4 ：患者，女，63岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收入呼吸科32床。入院后经抗感染、对症治疗等，病情明显好转。住院第6天上午9时，值班护士误将同病房33床患者的氨青霉素1.0g，给32床患者静脉注射，导致患者出现心前区不适，严重发绀，呼吸困难，并最终因过敏性休克抢救无效死亡。,病人在医院里安
3、全吗？,医疗事故案件与患者安全 问题存在于各个角落 任何环节和过程！,病人安全的定义,有关避免、预防及改善健康照护过程中所引起 之不良事件与伤害。 -TJCHA, 2003 对于健康照护过程中所引起的不良结果或伤害应 采取的避免、预防与改善措施。这些不良的结 果或伤害，包含错误、偏差与意外。 -MedGenMed, 2000,错误为什么发生?,医疗不良事件或医疗疏失是由一连串的失误所造成(乳酪理论) 大部分的医疗不良事件并非因为个人的疏忽或缺乏训练 75%的医疗问题來自系统的失误,错误为什么发生？,因实时的介入而使伤害未真正发生（300-600件）,非预期死亡或自然病程 中永久性功能丧失（1件
4、）,因处置不当造成的中、 轻度伤害事件（10-30件,4环境因素,3管理层因素,2病人因素,1护理人员自身因素,5物质因素,6社会因素,护理工作中有哪些隐患？,与医嘱有关的安全隐患,与法律意识相关的因素,与技术相关的因素,与责任相关的因素,护理评估问题,护患沟通问题,带教因素,护理人 员因素,健康教育落实不到位,护理工作中有哪些隐患?-1 护士因素,缺乏严谨和慎独精神，自律性不高，责任心不强 未按分级护理巡视病房，观察患者不细致、不到位 工作中不严格遵守规章制度或随意简化操作流程,如： 对危重、昏迷病人不采取必要的安全措施，发生坠床、压疮、烫伤等 护理不及时，造成静脉输液及各种引流管脱出 输液
5、时忘松止血带造成挤压 综合症 未严格执行“三查七对” ，造成打错针、发错药、换错液体,案例5： 2000年1月23日16点，一位76岁的女性患者，接受了值班护士为她进行鼻饲营养处置，可这位护士误将经鼻饲管注入的营养液400ml，注入了患者的静脉滴注通路，19点，患者呼吸停止，20点死亡。,与护士责任相关的因素,护士业务知识缺乏 技术水平不高,案例6 2000年5月25日，在千叶县县立东 金医院，一位患肾脏病的60岁男性患者，和平时 一样从早晨开始接受血液透析治疗。由于护士操作不熟练，错误连接了透析装置，导致大量空气进入患者体内 （尸检诊断为空气栓塞），该患者于当天下午17时死亡。,与护士技术相
6、关的因素,护理人员法律意识淡薄,受传统观念和习惯影响，护士只重视解决病人的健康问题，而忽视潜在的法律问题。 如：对患者实施导尿术，没有履行告知义务，忽视了患者的知情同意权 在床头交班病人皮肤时没有顾及病人是否愿意而暴露病人的臀部 在不适宜的场合随意谈论患者的病情及转归，这就侵犯了病人隐私权和保密权。,护士的法律意识不强,在实际护理过程中缺乏自我保护意识和举证责任意识 忽视证据的收集和管理,如对外出未归病人或拒测体温的病人，护士胡编病人的T、P、R并绘制在体温单上 医嘱单有代签名、漏签名、签名不规范、字迹潦草、执行不及时 护理记录中有虚填观察结果， 涂、改、描、粘、刮现象，使之对护理记录的真实性
7、产生疑问 这些问题容易引起医疗纠纷，并导致在处理医疗纠纷中不能提供有利的证据而处于被动地位。,护士的法律意识不强,护理级别与病情不相符,按照常规，医生会根据住院病人的病情和生活自理能力决定护理等级，下达医嘱，护理人员根据病情做出标识，并实施相应的护理。然而在实际工作中，由于种种原因， 医生未能根据病情及时更改医嘱。例如：一脑外伤患者，术后处于昏迷状态，脑损害导致频发抽搐，予入监护病房，医嘱下病重、特护。数日后医嘱给予停心电监护、停病重、停特护，改为一级护理，转入普通病房，2 d后该患者抢救无效死亡。由于医生对“临床护理级别”的界定欠准确，造成护理级别与病情不相符，很可能由此埋下医疗纠纷隐患。,
8、医嘱下达时间/过程缺陷,例： 医生17：00开出临时医嘱“复方降压片1瓶患者自备”，未通知当班护士，也未在电脑上录入，却误将病历牌放回病历车上，次日上午发现该条医嘱被遗漏。,医嘱下达内容缺项,医生为“便秘原因待查”的患者开出长期医嘱“灌肠QN”，无药名，无剂量，而主班护士盲目转抄了有缺项的医嘱；夜班护士随意执行该医嘱，缺乏严谨性。,医嘱修改不及时,如病情发生变化了，病人少尿或无尿但医嘱中5%GS 500ml+10%kCI 15ml QD 静脉滴注漏停，护士未提示医生将其医嘱及时停止。,护士盲从遵医,口头医嘱按规定是在抢救病人的紧急情况下执行，可护士往往随意执行口头医嘱 如测得病人血压160/1
9、00mmHg，医生只口头吩咐护士让病人自服一片降压片，护士也未提示医生应补开医嘱,尽管这些问题都属于医疗方面的缺陷，但根据护士条例，护士对医嘱有把关的职责，对不规范、不正确的医嘱，应及时提醒医生纠正，不能听之任之或乱签字。不能无原则的执行口头医嘱，特别是一些特殊用药，若明知医嘱可能造成患者损害却听之任之，酿成严重后果，护士将与医生共同承担所引起的法律责任.,与医嘱有关的安全隐患,在临床实践中，护士对患者评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，可形成护理安全隐患 临床循证护理研究发现，因评估不足引发的不良事件占25.67%,杨莘,王祥，邵文利,等. 335起不良事件分析及对策.中华护理杂志,201
10、0,2(45):130-132.,对患者评估不足,医疗行业的高科技、高风险以及疾病转归的不可预测性等特点 患者之间的需求存在差异,如果护士缺乏爱心，缺乏人文关怀，没有做到以人为本 ，对患者的需要视而不见甚至恶语伤人等，一旦出现异常，容易导致患者及家属的不理解，引起护理纠纷的发生。,护患沟通不良,由于临床工作繁忙，健康教育照本宣科，流于形式，缺乏系统性、及时性，未达到预期效果，病人不能很好配合治疗护理。,如：进行静脉输液时，没有把输液速度过快可以引起心脏负荷过重的危害性向病人讲清楚，使病人或家属随意调节滴速造成的急性心力衰竭。,经常更换陪护等因素，健康教育效果不佳。有时会对疾病的治疗效果产生不利
11、的影响，影响患者康复。,如：患者同时做胃肠钡餐与B超检查，护士只告知患者检查晨禁食，未说明先做B超的必要性，患者看到B超室外排队人数太多，自作主张先去做了钡餐，导致手术时间推迟，由此产生纠纷。,健康教育落实不到位,带教老师疏忽带教意识 缺乏严格的监督和指导,尤其在护生实习后期，护生对各个班次的护理工作比较了解，带教老师在许多方面已经放手，护生有了较多的实践机会，由此放松了防范护理差错的警觉，让护生单独进行护理操作而导致护理安全问题。 个别实习护生不懂装懂，产生自满思想，擅自离开老师单独给患者做治疗等。,带教因素,绝大多数病人由于缺乏预防保健和疾病基本知识 期望医院能够解决一切健康问题,如果结果
12、与自身期望值有差距，患者对医生的诊治、用药、疗效等方面不满意，便会产生失望、恐惧、埋怨等心理现象，甚至出现不遵医行为，拒绝配合治疗，如 擅自改变输液滴数 未经许可擅自离开病区 不按医嘱服药、控制饮食、戒烟酒 因活动范围较大而致留置针的脱落、各种导管的脱出、伤口的暴露 拒绝测BP、P、T等， 导致病人人为的护理不安全因素,期望值过高-病人因素,常规运行的全面质量管理不到位 薄弱环节出现漏洞问题 部分管理人员缺乏细节管理理念 对潜在的不安全因素缺乏预见性 质量监控不得力 约束力不够等,造成护理不安全的重要因素！,护理工作中有哪些隐患?3管理因素,管理因素,很多科室，为了满足病人的住院治疗需求，加床
13、倍增，加床不加护士，每天护士小跑一样的穿梭于病房,除去产假、因妊娠反应重而休病假等，造成实际在岗护士人数减少（床护比不足10.4）。,由于护理人员资源缺乏，一些经验缺乏的护士被迫推上需要更高能力、更多经验的岗位，使护理不安全因素增加。 同时护士工作负荷加大，病人对技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大等，护士容易产生身心疲惫综合症，表现为注意力不集中、认知行为变慢、工作质量下降，最终导致产生差错的概率增加，导致护理纠纷增加,护理人力与病人安全之相关性 针对10,184位护理人員与232,342名一般外科、骨科与血管外科病人进行橫段性研究 每一名护理人員每多增加照顾一位病人，則 病人死亡率增
14、加7% (OR 1.03-1.12) 病人急救失败率增加7% (OR 1.02-1.11) 护理人員耗竭程度增加23% (OR 1.13-1.34) 护理人員工作不滿意度增加15% (OR 1.07-1.25),加床,临床护士年 轻女性较多,护士编制不足3管理因素,医院的基础设施、病区物品配备和放置存在的不安全因素：地面、地板、 瓷砖不防滑；病床无护栏、病人坠床致骨折；被翻倒的热水瓶烫伤；医院 内部的行路安全问题；输液架升降失控；水管、电线老化、插座不牢、停 电；中心供氧、中心负压的中断；卫生间无挂钩等，这些因素将会导致不安 全结果,环境污染所致的阴性不安全因素：隔离措施不到位造成环 境污染，
15、不注意手卫生致院内交叉感染,治安管理不到位，如患者在住院期间财物的丢失等。,环境因素,护理工作中有哪些隐患?4环境因素,主要是指专业仪器设备不健全，不能处于良好的备用状态 如： 呼吸机、监护仪、除颤仪、微量泵等未及时保养维修，以致急用时或使用中出现故障,护理工作中有哪些隐患?5物质因素,目前，社会对医院要求逐步提高，对医院的关注日益密切，个别媒体或网络过分渲染了医疗行业中个别消极因素，使病人对医院的信任度降低 由于新技术的不断引进、当前社会存出不穷的新特药、医疗器械的应用，使医疗费用的支付超过了病人的承受能力，会产生负面情绪。,护理工作中有哪些隐患?6社会因素,如何促进病人安全? 减少不良事件
16、? 减少错误?,岗前培训、在职教育、遇事组织责任与诚信的讨论等 培养护士的优秀品质 忠诚：“忠于职守” 自律：自己管理自己约束、提升 奉献：对社会的责任 遵循护理客观性，摒弃先入为主的习惯性、主观性思维/经验性的思维定势 提升护士“诚信和责任感”：调动全体人员的积极性，自觉执行规章制度，不断寻找有效的风险防范措施。,加强责任心教育 提升护士诚信,临床实践证明，护士的专业素质和能力与护理差错事故的发生往往有着直接关系，是保证护理安全的根本。 要培养护士终生学习的观念。只有过硬的专业知识和技能，才能及时发现病情变化，进行细致的护理评估、有效地指导康复训练，做好出院指导等，减少因评估不足造成安全隐患而引发不良事件,加强业务教育 提高专业水平,组织护理纠纷的个案分析会 通过学习执业护士法、医疗事故处理条例等法律、法规知识 增强护士的法律意识、风险意识、安全意识，使之懂法、知法、守法，充分认识到护理行为时刻都受到法律的制约，要严格按操作规程办事，并进行全面的风险评估。 牢记病人
