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1、急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗,大朗医院 心内科 李焕轮,病例 一,男性，58岁，吸烟，每天2包； 急性胸痛1小时，胸骨中下段胸骨后疼痛，压榨感，向左肩及背部放射痛，持续不能缓解，伴大汗、恶心、呕吐 BP 160/100mmHg，HR 78次/分，双肺呼吸音粗，无啰音，心界不大，心率78次/分，律齐，无杂音。 肌钙蛋白 0.02ng/ml,诊断与治疗,诊断：冠心病 急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死？ 治疗？,一 心肌梗死的概念,是急性缺血性坏死。 在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。,冠心病：LDL-C启动的进展性动脉粥样
2、硬化 及血栓形成,二 急性心肌梗死的临床诊断,1. 心肌坏死标志物：肌钙蛋白典型的升高,至少伴有下述情况之一: (1) 心肌缺血症状; (2) 病理性Q波形成; (3) ST段改变提示心肌缺血; (4) 冠状动脉介入治疗,如血管成形术。 2. 病理发现急性心肌梗死。,三 急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床诊断,超急性期（急性损伤期）,急性期（充分发展期）,心肌标记物,四 急性ST段抬高型心肌梗死的治疗,药物治疗：一般治疗 抗凝、抗血小板 抗动脉粥样硬化 抗心肌缺血 止痛 再灌注治疗 ：静脉溶栓 介入治疗（PCI）,再灌注治疗,使用药物或器械的方法使冠状动脉中断的血流重新恢复正常,（一）静
3、脉溶栓,使用溶栓药物 溶解纤维蛋白 松解血栓,纤溶酶原,纤溶酶,纤溶酶原激活物,（一）静脉溶栓适应征,STEMI，年龄0.1mv,（一）静脉溶栓禁忌征,既往任何时间脑出血病史 颅内恶性肿瘤（原发或转移） 1年内内缺血性卒中或短暂性脑缺血史（不包括3h内的缺血性卒中）； 可疑主动脉夹层； 近期（2-4周 ）有活动性内脏出血； 慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良（收缩压180mmhg或者舒张压110mmhg） 目前正在使用抗凝药物或已知有出血倾向 近期（3周）外科大手术,（一）静脉溶栓禁忌征,10分钟的心肺复苏 近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤 近期（2周）有不能压迫部
4、位的大血管行穿刺术,溶栓药物的分类,非特异性纤溶酶原激活剂: 链激酶(SK) 和尿激酶（UK） 特异性纤溶酶原激活剂: 人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） 瑞替普酶(r-PA)，阿替普酶(n-PA)，替耐普酶 (TNK-tPA) 瑞替普酶是组织型纤溶酶原激活剂（Tissue type plasminogen activator，t-PA）的一个衍生物。血浆半衰期显著延长（约11-16分钟），,不同溶栓药物主要特点的比较,注： 不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同,溶栓再通间接指标,一、ST段于2小时内回降 50% 二、胸痛于23小时内基本消失 三、23小时内出现再灌注心律失
5、常 四、血清CK-MB酶峰提前(14h内),CK16h 四项中有2项或以上为再通，但二、三项组合不宜,冠脉溶栓再通指征,直接指征 冠脉造影-TIMI试验指标 0级： 无再灌注，或闭塞远端无血流 1级： 造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供 血冠脉充盈不全 2级： 部分再灌注或造影剂完全充盈远端但 较正常冠脉充盈缓慢 3级：完全再灌注，充盈及清除迅速,静脉溶栓优点:,快速、简便、经济、易操作 对保护左室功能，降低病死率有明显疗效 溶栓治疗目前依然是急性心梗应用最广泛的治疗方法。,溶栓治疗的不足,再通率较低 心肌缺血复发率较高 有一定的出血并发症 各种禁忌证而不能接受溶栓治疗,再灌注治疗,（二）冠状动
6、脉介入治疗（PCI）,冠脉造影,冠脉造影,冠脉造影,冠脉造影,冠脉造影,冠状动脉球囊扩张,冠状动脉支架植入过程,冠状动脉介入治疗（PCI）,冠状动脉介入治疗（PCI）,STEMI直接PCI的适应征：,STEMI时间12h 有溶栓禁忌证 无论有无时间延迟，心源性休克或急性严重心力衰竭 12-24h，仍存在持续心肌缺血,经皮冠状动脉介入术(PCI)优点,再通率高 再闭塞或心肌缺血复发率少 出血并发症较少,病例一左冠造影图,病例二,李某某，男，50岁 急性持续上腹痛7小时，伴大汗、呕吐 BP 82/50mmHg，神清，痛苦面容，全身皮肤潮湿多汗，双肺未闻及啰音，心界不大，心率85次/分，律齐，无杂音 急诊肌钙蛋白 I ：5.7ng/ml,心电图一,心电图二,诊断,冠心病 急性下壁、后壁ST段抬高型心肌梗死 窦性心律 泵功能Killip IV级,冠脉造影,PCI术后,总结与复习,急性心肌梗死是急危重的疾病 AMI诊断的要点：心肌标记物+其他 STEMI的诊断 再灌注治疗是STEMI治疗的关键：溶栓与PCI 溶栓治疗的适应症、禁忌症，溶栓成功的标志 PCI治疗的适应征,作业,急性心肌梗死的再灌注治疗有哪些方法？ 如何判断STEMI患者治疗后成功再灌注？,谢谢！,
