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1、护士观察技巧,岳西县中医院 胡海华,护士观察的定义,护理工作的重要组成部分，是护理运用护理手段，通过视觉、嗅觉、听觉、触觉等感觉器官或者借助必要的检测工具作为手段和途径，主动察觉病人的异常症状，收集病人健康状况的信息，并借助护理经验和医学知识做出疾病状况和健康评估的过程,临床意义,1、确保护理质量的重要环节，是反应护理技术的重要标志之一。是护士进入临床护理工作所必须具备的一项基本技能。2、是护理评估的先决条件，是护士工作的前提和基础。3、善于观察能及时发现病人存在的或潜在的健康问题或病情变化，为病人赢得更多的救治时间，使病人得到及时的诊断、预防、治疗、防止病情恶化，减轻病人痛苦，提高疾病的治愈
2、率及危重病人抢救成功率具有十分重要的意义。4、动态观察有利于了解病人病情的进展与治疗效果，为进一步修改和完善治疗方案，促进疾病健康提供保障,如何提高护士的观察能力,全面观察，重点收集 重视护理体格检查 充实专业理论知识 养成观察的习惯 工作中做的五勤 培养快速反应能力 护理观察中应有针对性 动态观察与分析,护士观察中的注意事项,1将满足病人生理需要放在首位 2收集信息要准确 3护理观察更需慎独精神 4不被假象所迷惑,护理体格检查技巧,望：一般的内容、局部的内容 问：内容：一般、深入 测：测体温，脉搏心率血压、瞳孔、体重 注意事项： 听：心脏听诊，肺部听诊，腹部听诊 触：皮肤温度、血管搏动、局部
3、肿胀、腹壁紧张度、压痛反跳痛、膀胱充盈 扣： 嗅：口腔气味，呼吸气味，排泄物的气味，体臭,日常护理观察技巧,排泄物的观察： 1大便： 正常大便 正常的大便与饮食 2小便 ： 正常小便 排尿异常与疾病,日常护理观察技巧,3、呕吐物：量、色，性状，气味，与饮食的关系、发生的时间，诱发的因素、伴随症状 4、痰液 量、色，性状，气味，伴随症状及体征,巡视病房的观察技巧,加强巡视，按护理级巡视，遵循从一般到特殊的原则，先大致浏览整个病房，捕捉各种现象，通过交谈，提问，寒暄观察面部表情，询问主诉，了解意识精神状态。管道的观察，外渗，通畅等。 重点观察新住院病人，手术，危重病人，生命体征血氧饱和度，伤口疼痛
4、，外渗，渗出液的性质，是血性，还是渗液，是鲜红还是暗红，是胆汁还是肠液，渗出量，局部肿胀明显是否有积血待排，更换敷料，增加舒服感，短时间大量红色血液渗出时，警惕休克发生。另外还是要观察心里状态：恐惧，焦虑，失眠，坐立不安，应给予心里支持,夜间观察技巧,夜间观察的要点： 1、注意病情恶化或好转，做出数量和性质的对比 2、注意有无新的病情变化，并判断其严重程度 3、捕捉发病的先兆 4、对重点病人因时制宜,夜间观察技巧,夜间观察的技巧： 1、提高警惕性 2、仔细推敲，提高判断和处理的能力 3、听声音 4、看体位 5、查呼吸,围手术期观察技巧,1术前：身体状况，心理 2、术中 3、术后：（1）加强对生
5、命体征及伤口出血的观察，监测生命体征，心率过快或者血压降低，警惕伤口大出血的可能，术后三天可能有低热，不超过38度，为手术热，是正常的生理反应，如果高热，应该考虑有无伤口感染和其他感染（2）胸部手术的病人要观察呼吸音是否清晰，引流是否通畅，注意引流物的颜色性状和量，如果短时间内急剧增加100ML,颜色鲜红警惕胸腔大出血，要及时报告（3）腹部手术要注意肠鸣音恢复情况，有无肛门排便，排气。颅脑手术要观察瞳孔的大小形态，对光反应等。全麻病人要经常呼唤病人，观察对刺激的反应。了解病人意识恢复的情况。硬膜外麻醉的病人要观察膀胱充盈及排尿情况，警惕尿潴留的发生,危重病人的观察技巧：,一：急性心力衰竭的观察
6、技巧 早期症状的观察： 1、呼吸困难 2、咳嗽 3、心率和心律的改变 4、体重的变化 5、夜尿增多 6、观察神志状态的变化,危重病人的观察技巧,老年人心力衰竭的观察： 1左心衰的早期表现 老年人如有冠心病，高心，心肌炎或其他心脏病，活动时出现气促，胸闷，心悸，夜间睡眠突然憋醒，需要垫高头部，或夜间阵发性呼吸困难，轻度嘴唇发绀，咳嗽，心电示心率突然增快，血压降低，表情淡漠，双肺可闻及湿罗音，及哮鸣音，半卧位或坐位减轻，常是左心衰的早期表现 2右心衰的早期表现：如有剑突下明显波动，四肢末梢轻度紫绀，双下肢或腰骶部轻度水肿，夜尿多，体重增加，上腹胀，恶心呕吐等消化道症状，是右心衰的早期表现。 3氧疗
7、的观察：睡眠中易脱落，阻塞，要经常检查，保持通畅，做好宣教，说明氧疗的重要意义，不可随意调节氧流量，过程中，要密观生命体征、发绀，进行血气分析，以便更好的调节氧浓度或氧流量 4用药的观察：如西地兰，地高辛，（观察毒性反应）一些利尿剂：准确记尿量,危重病人的观察技巧,小儿心力衰竭的观察技巧： 心率：婴儿180次/分，幼儿160次/分，儿童120次/分，考虑是否有心衰的可能 呼吸：婴儿60次/分，幼儿50次/分，儿童40次/分，并伴有唇周发绀，三凹，鼻翼煽动，应视为心衰的迹象。，及时报告医生处理。 烦躁和哭闹不止： 尿量：尿量的多少是心，肾功能的指标之一，又是补液量和速度的指标之一，要准确记录 肺
8、罗音，肝脏增大时心衰的体征，提示体循环淤血 血电解质：消化道症状，腹胀，肌张力，腱反射，抽搐等等 用药的观察：幼儿心率100次/分，婴儿心率120次/分，心律失常时强心药要停用。镇静剂要注意呼吸的变化,危重病人的观察技巧,二：呼吸衰竭的观察技巧： 1、了解呼吸衰竭的临床特征型呼衰：指动脉血压分压降低，而二氧化碳正常或降低，为急性呼衰的表现 型呼衰：指血氧分压降低，二氧化碳分压增高，是慢性呼衰的表现，如果血氧分压50mmHg,即可诊断为呼吸衰竭,危重病人的观察技巧,2、观察的内容：呼吸频率，呼吸的节律，是否有呼吸暂停，潮式呼吸，叹气样，抽泣样呼吸等等 3、观察胸部起伏情况 4、观察心率血压 5、
9、皮肤黏膜的颜色 6、神志的改变： 7、观察消化道出血及排尿情况,危重病人的观察技巧,监测技巧： 1、生命体征 2、观察皮肤 3、观察痰的颜色量及尿 4、心电检测 5、尿的监测 6、并发症的监测 7、用药的观察,危重病人的观察技巧,三：急性肾衰的观察技巧 1、了解并发症：少尿期观察：水中毒 高钾血症 低钠血症 高磷低钙血症 氮质血症 代谢性酸中毒 2、尿的监测 记录24小时的出入量，水中毒是急性肾衰的严重并发症，是引起死亡的重要原因之一 3、血尿素氮，肌酐，血尿渗透压的监测 4、监测体温脉搏呼吸血压和心电监护,危重病人的观察技巧,多尿期的观察： 说明肾功能在进一步好转，症状都在减轻，但多尿期肾功
10、能尚未完全恢复，所以要监测液体的出入量，和血液生化变化，每日不宜过多，包括钾盐钠盐，血中非蛋白氮降至正常可适量蛋白摄入，改善营养状态，增强抵抗力和损伤修复的功能 多尿可是大量的钾钠排除出，形成低钾低钠血症。不少人死于此期 恢复期观察：要注意休息，预防感冒，增加营养，定期复查尿常规，肾功能,危重病人的观察技巧,四：休克的观察技巧 观察意识和表情 观察末梢循环 观察周围浅静脉的充盈度：病人穿刺困难 观察体温、脉搏、血压、呼吸和脉压 观察尿量，尿的相对密度,危重病人的观察技巧,脑血管意外的观察技巧 1观察意识 2观察瞳孔 3观察生命体征 4观察运动感觉及语言障碍 5观察头疼,特殊病人的观察技巧,新生
11、儿一般观察的重点： 反应，吃奶，哭声，嘴唇及面色，体温，心率心律，呼吸频率。疾病观察重点：硬肿症，窒息，APGAR评分0-3分，重度，4-7轻度，8-10正常。败血症：皮肤有无感染灶，脐炎，脓疱疮等,特殊病人的观察技巧,儿童的观察技巧： 1、护士要有工作责任心，要更强 2、掌握儿科理论知识 3、密切观察病情变化 4、应进行有目的的病情观察 5、加强夜间巡视,特殊病人的观察技巧,老年人的观察技巧 了解老年期疾病的特点： 1、老年人中枢神经调节功能差 2、心血管功能减退 3、易发生后遗症和并发症 4、常伴有意识障碍 5、老年人骨质疏松 6、老年人患病症状和体征多不典型,特殊病人的观察技巧,老年人的观察技巧 观察的方法 ： 一般观察 重点观察 （1）体温观察（2）有些病人每年以一种疾病多次住院而忽视了其它疾病的存在。（3）脉搏的观察（4）血压的观察（5）老年人用药的观察,
