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1、重症手足口病 识别与处置,罗如平,保加利亚：705 例患儿受到感染,其中149 例发生了急性弛缓性瘫痪,44 例死亡,天津发生Cox A16引起的手足口病暴发,马来西亚：2628 例发病,39 例急性脊髓灰质炎样麻痹或无菌性脑膜炎,30 多例患儿死亡,将该病命名为“手足口病”,新西兰首次报道该病,1957年,1959年,1975年,1983年,1997年,流行概况,台湾：发生389例重症感染者，55人死亡,阜阳：手足口病大流行,多地流行,台湾：再次暴发EV71感染，80677人发病，其中重症感染291例，41人死亡,台湾：129106例HFMD ,其中405 例为严重的中枢神经系统感染,78
2、例死亡,1998年,2000年,2001年,2008年,至 今,流行概况,流行概况,至4月8日24时止，我省报告手足口病病例数10959例 与2010年同期比，上升58% 与2011年同期比，上升92.72% 其中重症病例57例，死亡5例。,普遍易感 患者主要为学龄前儿童，尤以3岁年龄组发病率最高 但成人大多已通过隐性感染获得抗体,流行病学特点,四季均可发病，常见于48月份。,流行病学特点,传染性强，传播途径复杂：飞沫传播、粪-口传播、密切接触； 传染期长：肠道排毒可达8周； 引起手足口病的病毒多（20余种），感染后产生的抗体缺乏交叉保护力，人群可反复发病； 目前尚无预防疫苗。,流行病学特点,
3、8,普通病例 典型病例 不典型病例 重症病例 重型 危重型,临床分类,9,典型病例 潜伏期：多为2-10天，平均3-5天 急性起病，发热（或不发热），口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现丘疹、丘疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。,普通病例表现,11,部分病例皮疹表现不典型：单一部位皮疹或仅有口腔疱疹 或仅表现为咳嗽、流涕、食欲不振等症状。 急性呼吸道感染是EV71 、CoXA16感染的常见临床症状，在澳大利亚、加拿大和中国台湾的EV71 流行中都有报道 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病,不典型病例表现,12,神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球
4、震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。 呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。 循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。,重症病例表现,重症病例,重型：神经系统受累表现 危重型：出现下列情况之一者： 频繁惊厥、昏迷、脑疝 呼吸困难、紫绀，血性泡沫痰、肺部罗音等 休克等循环功能不全的表现,第5期（恢复期）,第4期（心肺功能衰竭期）,第3
5、期（心肺功能衰竭前期）,第2期（神经系统受累期）,第1期（手足口出疹期）,临床 分期,临床分期,15,（一）血常规 白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高 （二）血生化检查 部分病例可有ALT、AST、CK-MB升高，病情危重者可有cTnI、血糖升高；CRP一般不升高；乳酸水平升高 （三）血气分析 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。,实验室检查,16,（四）脑脊液检查 神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。 （五）病原学检查 CoxA16 、EV71等肠道病毒特
6、异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。 （六）血清学检查 急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,实验室检查,17,第 17 页,（一）胸X线检查 可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。 （二）磁共振 神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。 （三）脑电图 可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。 （四）心电图 无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。,物理学检查,18,第 18 页,（一）临床诊断病例 1.流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多
7、见 2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。,诊断标准,19,（二）确诊病例 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊 1.肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性 2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒 3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,诊断标准,20,第 20 页,（一）其他儿童发疹性疾病 手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹
8、、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。,鉴别诊断,21,（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎 由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等。对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本，结合病原学或血清学检查做出诊断。 （三）脊髓灰质炎 重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。,鉴别诊断,22,第 22
9、页,（四）肺炎 肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。 （五）暴发性心肌炎 以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。,鉴别诊断,23,第 23 页,具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危、重病例：,（一）持续高热不退。 （二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。 （三）呼吸、心
10、率增快。 （四）出冷汗、末梢循环不良。 （五）高血压 （六）外周血白细胞计数明显增高。 （七）高血糖。,重症病例早期识别,3岁以下多见 病情进展迅速 多在病程25天发生 神经系统症状 心肺部症状 重症病死率：10-25% 死因主要为脑水肿、脑疝，中枢性呼吸、循环衰竭。,肺水肿,重症病例特点,发热 100 四肢惊跳 98% 精神差或萎靡 81% 呕吐（63） 嗜睡43%,腹壁反射减弱或消失80% 颈抵抗71% 膝反射减弱或消失57% 四肢肌力下降43%,70例神经系统受累患儿,呼吸急促40例（50） 心动过速65例（81）危重病例往往持续心动过速220-240/min以上,少数室速 血压升高40
11、例（50） 四肢末梢循环不良30例（37.5），其中6例发生失代偿性休克,70例神经系统受累患儿,EV71是引起重症手足口病的“元凶”,2009年我国手足口病病原检测EV71结果,EV71,28,心率增快、血压升高,皮肤花纹、四肢发凉,呼吸浅促、呼吸困难,血性泡沫痰,精神差嗜睡 易惊,口腔疱疹皮疹发热,EV71感染发病机制,主要发生在脑干脑炎病例 为EV71感染的致死原因 预示神经源性肺水肿的因素（文献报道） 高血糖、白细胞数增多、肢体无力 提示肺水肿即将发生或已发生的征象 交感亢进表现：皮肤苍白、心动过速、手足湿凉、高血压 呼吸急促或呼吸困难,EV71相关神经源性肺水肿,早期表现（非特异性）
12、 心率增快 血压升高 呼吸急促 胸部X线：常无异常发现或仅有双肺纹理增粗、模糊,EV71相关神经源性肺水肿,发病第5天11：42 两肺纹理增多、模糊，两肺野未见明显实变影。,发病第5天14：17 两肺野可见弥散分布斑片状模糊影，部分融合成片状，由肺门向外逐渐变淡，形成蝴蝶状,发病第6天15：52 原两肺野大片模糊明显吸收消散，两肺野中内仍可见少许残留,EV71相关神经源性肺水肿,晚期表现 皮肤苍白、湿冷 濒死感 双肺湿罗音、粉红色泡沫痰 严重低氧血症 胸部X线：双肺大片浸润影 此期病死率 极高,EV71相关神经源性肺水肿,无菌性脑膜炎 脑炎 脑干脑炎 脑脊髓炎 脊髓灰质炎样麻痹 格林巴利综合征
13、 急性小脑炎,多发生在5岁以下小儿，婴幼儿发生率最高,EV71对神经系统损害,脑干脑炎MRI影像,脑脱髓鞘病变MRI影像,MRI 表现,肌阵挛 步态不稳 颅神经功能障碍 眼运动异常 心率加快 高血压 意识改变,颅神经障碍、呕吐、心跳快、高血压及吞咽困难为脑干功能异常的重要标志。,EV71脑干脑炎的主要表现,男，14月 发热、手足皮疹2天,肢体抖动,呕吐1天 查体:神志清,精神差,手、足、臀部皮疹,口腔疱疹.双瞳孔等大等圆,口唇无紫绀,双肺听诊未闻及干湿性啰音,心率120次/分,心音有力,四肢末梢温暖 初步诊断：手足口病并脑炎,病例1,入院后25分钟,患儿出现呼吸浅快,皮肤花斑,四肢湿冷,胸片示
14、双肺渗出性改变 立即气管插管,机械通气PEEP 12cmH2O 综合治疗 机械通气83小时顺利脱机,12天出院,无后遗症,病例1,患儿，男，4月，2009.7.13.16:40入院 主诉：发热4天，肢体抖动3天，昏迷7小时 查体:T38.7，R12次/分,P200次/分，BP147/58mmHg,呼吸浅慢，双肺湿罗音，四肢冰冷，指趾紫绀，口腔疱疹，双足皮疹。 辅助检查：脑脊液WBC100106/L,泮氏试验，血糖23.4mmol/l 初步诊断：手足口病并脑炎，神经源性肺水肿,病例2,救治经过：立即行气管插管机械通气，气管内喷出血性液，给与2：1液及3氯化钠扩容、甘露醇、丙球、甲基强的松龙、速尿
15、、白蛋白、东莨菪碱等治疗，3天后意识清醒，恢复自主呼吸，4天后呼吸节律规整，精神好转，四肢活动好，停止机械通气。 上机时胸片示大片状渗出病变，肛试子PCR检测EV71阳性,头颅MRI示桥脑及延髓异常信号灶。 出院诊断：手足口病并脑炎，神经源性肺水肿,病例2,患儿，男，1岁9个月，以“发热皮疹2天，伴呼吸困难1小时”为主诉由乡卫生院转入省手足口病重症定点医院 入院查体：T 38，HR 216/min，R 44次/min，BP 158/104mmHg。神志清，烦躁不安，双侧瞳孔等大等圆，光反射迟钝。可见呼吸三凹症，双肺可闻及湿啰音，心音低钝，四肢末梢发凉，双掌心及臀部可见数个疱疹,病例3,辅助检查
16、： 血常规：WBC 21.7x109,N 76.3,L 17.5,M 6.2 血糖：18.6mmol/L 胸部X线：肺水肿 血气：PH 7.25，PaO265mmHg，PaCO2 55mmHg，SaO292%，BE -7mmol/L 入院诊断：手足口病重症并肺水肿,病例3,入院后立即给予气管插管机械通气，米力农、丙种球蛋白、甲基强的松龙等治疗，血压渐降至94/75mmHg，心率184/min，停用米力农 入院11小时胸部X线示两肺野清晰，随后血压进行性下降至测不出。立即给与扩容、肾上腺素泵入等治疗，6小时后病情稳定,病例3,43,第 43 页,门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。 （一）临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中丙类传染病要求进行报告。,处置流程,44,第 44 页,（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化
