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1、第三节 心力衰竭(Heart Failure),第三章 循环系统疾病病人的护理,内科护理学,当心力衰竭发生时,当心力衰竭发生时,当心力衰竭发生时,心力衰竭的概念,各种心脏结构和功能异常导致心室充盈或射血能力低下而引起的一组临床综合征。 在静脉回流量前提下，心脏的收缩和/或舒张能下降，引起心排血量减少，组织器官灌不足，不能满足机体代谢需要，同时伴有肺循环和/或体循环淤血的临床病理生理综合征。,心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿也是最主要的死亡原因,是当今世界最具有挑战性的心血管疾病之一。 我国成人心衰患病率为0.9%（2003年抽样统计） 全美大约有500万心衰病人，心衰的年增长数为55万 （
2、美国心脏病学会（AHA）2005年统计报告） 我国引起慢性心衰的病因以冠心病居首位 高血压有明显上升，而风湿性心脏病下降 心衰的早期发现和及时治疗可显著改善预后,前言,损害,心力衰竭,临床综合征,呼吸困难 液体潴留 疲乏,定义,按发病缓急,按发生部位,按生理功能,慢性心衰和急性心衰,左心衰、右心衰和全心衰,收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭,类型,心脏负荷过重 容量负荷过重/前负荷（volume overload） 二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全 室间隔缺损、动脉导管未闭 慢性贫血、甲状腺功能亢进症 2.压力负荷过重/后负荷（pressure overload） 高血压、主动脉瓣狭窄 肺动脉高压
3、、肺动脉瓣狭窄,潘金莲：前夫、后夫、不给力,基本病因,关心前夫评价,提刀宰肥羊,原发性心肌损害 缺血性心脏病（ischaemic heart disease） 心肌病（cardiomyopathy ） 心肌炎（myocarditis） 心肌代谢障碍性疾病,1. 感染：最常见、最重要 2. 心律失常 3. 生理或心理压力过大 4. 妊娠和分娩 5. 血容量增加 6. 其他,诱因,失 代 偿,Frank-Starling relationship 心肌肥厚 神经体液的代偿机制 交感神经兴奋性增强 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活,病理生理,代偿机制,肾素-血管紧张素系统激活,血管紧张素
4、原,血管紧张素 ,血管紧张素 ,血管收缩,ACE,Renin,Receptor,醛固酮分泌,水钠潴留,心肌收缩力增强,体液因子的改变,心房利钠肽（ANP)与脑钠肽(BNP) 精氨酸加压素 内皮素,病理生理,心肌损害与心室重塑,原发性心肌损害和心脏负荷过重,心室扩大或心肌肥厚,心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化,心衰发生发展的基本机制,心肌细胞的能量供应相对或绝对不足及能量的利用障碍,心肌细胞坏死、纤维化,心肌整体收缩力下降 心室顺应性下降,病理生理,心力衰竭神经体液的代偿和失代偿,交感神经激活,细胞因子或血管活性因子活性异常,水、钠潴留,水肿 肺瘀血,血流动力学异常,血管收缩,心肌耗
5、氧量增加 心肌氧供应降低,心肌细胞功能 障碍和坏死,心肌重塑,功能恶化 疾病进展,血管紧张素 儿茶酚胺 毒性作用,心肌细胞凋亡,过度氧化,肾素-血管紧张素系统激活,代偿,失代偿,心衰症状体征加重,治疗目标,呼吸困难 dyspnoea - 劳力性呼吸困难 exertional dyspnoea（最早） - 夜间阵发性呼吸困难 paroxysmal nocturnal （最典型） dyspnoea - 端坐呼吸 orthopnoea 咳嗽 cough 咳痰 expectoration 咯血 haemoptysis,临床表现,左心衰竭,疲乏、虚弱 fatigue and weakness 头晕 di
6、zziness 尿少 oliguria 交替脉：“焦作”,左心衰竭,临床表现,低血压 hypotension 发绀 cyanosis 出汗 sweaty 心尖部舒张期奔马律 diastolic gallop 两侧肺底湿啰音 bilateral basal crepitations,左心衰竭,临床表现,消化道症状: 上腹部不适、畏食等 epigastric discomfort and anorexia 呼吸困难 dyspnoea 水肿 edema：凹陷、对称、下肢 颈静脉怒张 jugular vein distention 肝颈静脉回流征 hepatojugular reflux 肝大(hep
7、atomegaly) 、腹水 (ascites),右心衰竭,临床表现,全心衰竭,腹部肿胀或与食欲不振,呼吸气促,肢体水肿,活动无耐力,呼吸困难导致夜间睡眠差,咳嗽和咯泡沫痰,夜间排尿,头晕，记忆力下降,三水两大及其他 三水：水肿、胸水、腹水 两大：肝肿大和压痛、颈静脉充盈或怒张 其他：右心奔马律、收缩期吹风性杂音、紫绀,Class ,不能从事任何体力活动,Class ,Class ,Class ,体力活动明显受限,体力活动轻度受限。,日常活动不受限制,The New York Association classification of heart failure 1928,纽约心脏病协会（NY
8、HA),心功能分级,NYHA分级的优缺点,简便易行 仅凭病人的主观陈述，有时症状与客观检查有很大差距 只能反映当时的心功能状况，不能反映预后,心功能分级,心力衰竭分期（ACC/AHA，2001）,高危,心衰,二无：无症状，无结构改变 有结构改变，无症状 二有，有症状有结构改变 出现顽固性心衰，需特殊治疗，寻找病因,6 分钟步行试验,要求病人在平直的走廊里尽可能快地 行走，测定6分钟的步行距离 结果：150m 重度心衰 150425 m 中度心衰 426550m 轻度心衰,血液检查 胸片 心脏超声（UCG） ：LVEF 、E/A 放射性核素检查 心-肺吸氧运动试验 有创血流动力学检查,BNP和N
9、T-pro BNP 血常规 Full blood count 电解质 Electrolytes 肝功能 Liver function 肾功能 Renal function 血气分析 Arterial blood gases,实验室及其他检查,胸部X线片-心脏扩大,胸部X线片-肺淤血,超声心动图（UCG）,评价心功能 心脏扩大：左房和/或左室扩大 收缩功能下降：射血分数(Ejection Fraction)EF 1.2）,血流动力学监测 中心静脉压（CVP） 左心房压（LAP） 肺动脉压（PA） 肺动脉楔压（PAWP） 动脉血压（ABP）,建立心衰从“防”到“治”的全面理念 防止和延缓心衰的发生
10、 缓解临床心衰病人的症状 提高运动耐量和生活质量 改善其远期预后和降低死亡率,治疗要点,病因 病史,症状 体征,实验室及 其他检查,诊断要点,病因治疗 基本病因的治疗 消除诱因,治疗要点,利尿剂 肾素-血管紧张素系统抑制剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI) 血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 醛固酮拮抗剂 受体阻滞剂：美托洛尔 正性肌力药物： 洋地黄 非洋地黄：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：米力农 5. 消心痛,药物治疗,排钾类 氢氯噻嗪 （双克） 呋塞米 （速尿） 吲达帕胺,利尿剂 diuretics,保钾类 螺内酯 （安体舒通） 氨苯蝶啶 阿米诺利,排钠排水减轻心脏的容量负荷。,氯沙
11、坦,肾素血管紧张素系统(Renin Angiotensin Aldosterone System,RAAS) 抑制剂,ACEI,ARB,醛固酮拮抗剂,卡托普利,安体舒通,扩张血管、抑制交感神经兴奋性，改善和延缓心室重塑，维护心肌功能。,受体阻滞剂,从小剂量开始，然后逐渐增加剂量，适量长期维持,常用药物：比索诺尔、美托洛尔、卡维地洛,比美卡,2受体激动剂,1受体阻滞剂,地高辛(Digoxin) 中度心衰的维持治疗,维持量法给药，口服 毛花苷丙（西地兰），注射 急性心衰或慢性心衰加重时，尤其心衰伴快速房颤动者 毒毛花苷K 急性心衰,洋地黄（Digitalis）,心衰伴房颤、心腔扩大金标准药物（首选
12、）洋地黄,洋地黄（Digitalis）,治疗要点,治疗要点,治疗要点,治疗要点,案例,患者许某，男76岁，诊断为“扩张性心肌病、心力衰竭”，长期服用美托洛尔、华法林、呋塞米、胺碘胴、培哚普利等治疗。3周前无明显诱因出现胸闷，气喘加重，咳粉红色泡沫样痰，右侧高枕卧位入睡，伴咳嗽、咳白痰，痰量较多。纳差，腹胀，近期体重增加明显。既往有高血压病史10年余，血压控制良好。有吸烟史20余年，每天1包，已戒烟2年。 身体评估：脉搏70次/分，血压105/60mmHg,神志清楚，精神差，查体基本合作。口唇发绀，双侧颈静脉怒张，双肺呼吸音减弱且以右下肺较明显，双肺底可闻及细湿啰音。心率88次/分，律不齐，第一
13、心音强弱不等。腹部膨隆，移动性浊音(+)，肠鸣音正常。双下肢凹陷性水肿明显，四肢末稍温度低。心电图：心房颤动。,病史,患病与诊治经过，病情是否有加重趋势 目前病情与一般情况 心理-社会状况,Nursing assessment,护理评估,身体评估,一般状态：发绀、颈静脉怒张 心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律 其他：肝大、水肿、压疮、胸水、腹水,Nursing assessment,护理评估,有关检查,胸部X线检查 超声心动图 BNP、电解质、肝肾功能、血气分析,Nursing assessment,护理评估,气体交换受损（Impaired Gas Exchange） 与左心衰竭致肺淤血关 体
14、液过多（ Excess Fluid Volume ） 与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、 低蛋白血症有关 活动无耐力（Activity Intolerance） 与心排血量下降有关 潜在并发症：洋地黄中毒,Nursing diagnosis,护理诊断,气体交换受损,1.目标,病人呼吸困难明显改善 发绀消失 肺部啰音消失 血气指标维持在正常范围,护理目标与措施,2.措施,气体交换受损,护理目标与措施,（1）休息与体位 （2）给氧 （3）用药护理 - ACEI：干咳、低血压和头晕、肾损害、 高钾血症、血管神经性水肿等。 - 受体阻滞剂：液体潴留和心衰恶化、 疲乏、低血压、心动过缓和传导阻滞 （4）
15、控制输液速度和总量 （5）病情观察,体液过多,目标：能叙述并执行低盐饮食计划 水肿、腹水减轻或消失 皮肤完整，不发生压疮,护理措施： （1）体位 （2）饮食护理 -低盐清淡易消化饮食，少量多餐 -食盐5g/d，限制含钠量高的食物 -控制液体入量 （3）使用利尿剂的护理 （4）皮肤护理：预防压疮的发生 （5）监测：体重、出入量、电解质等,护理目标与措施,活动无耐力,目标：能说出限制最大活动量指征， 遵循活动计划, 主诉活动耐力增加。,护理措施 （1）制定活动计划：依据心功能 个体化的运动方案 循序渐进增加运动量 （2）活动过程中监测,护理目标与措施,Class ,不能从事任何体力活动,Class
16、 ,Class ,Class ,体力活动明显受限,体力活动轻度受限。,日常活动不受限制,The New York Association classification of heart failure 1928,纽约心脏病协会（NYHA),心功能分级,Planning,潜在并发症：洋地黄中毒,能叙述洋地黄中毒的表现 一旦发生中毒，得以及时发现和控制,预防措施：个体差异，洋地黄禁忌症 密切观察洋地黄毒性反应 心律失常、胃肠道反应、神经系统症状 洋地黄中毒的处理 - 立即停药，先看钾 - 血钾低，先补钾，停用排钾利尿剂 - 血钾不低，快速心率失常苯妥因钠（首选）或利多卡因 - 严禁电复律，缓慢性心率失常给予阿托品/临时起搏
