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1、第七章 注意力缺损多动障碍的诊断与矫正,学习目标: 1.掌握注意力缺损多动障碍概念、定义和诊断标准; 2.了解注意力缺损多动障碍的表现及其心理机制; 3.掌握其评定和诊断过程，掌握注意力缺损多动障碍与品行障碍、学习障碍、情绪障碍的区别; 4.了解行为矫正、交往训练对于矫正注意力缺损多动障碍的作用及其操作方法。,第一节 注意力缺损多动障碍的定义 第二节 有关注意力缺损多动障碍的理论模型 第三节 注意力缺损多动障碍的具体诊断步骤 第四节 对注意力缺损多动障碍儿童的矫正,第一节 注意力缺损多动障碍的定义,一、注意力缺损多动障碍的定义 二、注意力缺损多动障碍的诊断标准与分类 三、注意力缺损多动障碍的危
2、害 四、注意力缺损多动障碍与学习障碍的关系,个案资料 小陆，男，9岁，小学三年级的学生，听课不到5分钟就和小朋友讲话；平时课堂作业必须在老师的监督之下勉强完成，否则一下课就冲出教室去玩；做作业时非常粗心，常丢三落四，一个小时的家庭作业要做三个小时，父母的打骂也无济于事。去年到苏州某医院诊断为多动症，服用利他林后，多动症状有所好转，但是家长担心药物有副作用，不久就停用了。最近，父母管教他时，经常发脾气、摔东西，并说：“我是多动症，我改不了了”等等。有时发完脾气后，他也会向家长认错，并写了不少保证书，但仍无济于事，家长无奈，前来求助。,一、概念,注意缺陷多动障碍（Attention Deficit
3、 Hyperactivity Disorder，ADHD）是儿童期最常见的一种发展性的异常，主要表现为在认知参与活动中与年龄不相称的注意力不集中、活动过度和冲动行为，导致学习困难、人际关系不良以及自我评价低下，对儿童心理发展产生严重负面影响。,历史,德国Hoffmann医生最早描述（1845年）； 儿童活动过多综合征（1932年）； 脑损伤综合征（1947年）； 轻微脑损伤综合征（MBD，1949）； 多动障碍（WHO，1969-1989）； 注意缺陷多动障碍（ADHD,DSM-R,1987）； 多动障碍（CCMD-3,2001）,出现率,公认：5% 范围：0.5%26% （我国1.02% 1
4、4.09% ） 男女比例：291 高峰年龄：89岁,出现率波动大的原因, 采用的诊断标准和测量量表不统一。 各调查的严谨性不一致。 评定者带来的差异。 抽样方法不同。 各调查的年龄范围有出入。 地域差异导致出现率有差异。如印度1112岁儿童高达29%，荷兰青少年中仅1.8%,影响,ADHD的影响,人格障碍,低自尊、低成就,情绪障碍,学习困难,同伴关系或社会关系不良,物质滥用 （酒、毒品）,学龄前 青少年 成人,行为问题,行为问题 学业问题 人际社会互动问题 自尊问题,学业问题 人际社会互动问题 自尊问题 法律问题 抽烟 物质滥用 受伤,学业问题 职业问题 自尊问题 物质滥用 意外受伤,职业问题
5、 自尊问题 婚姻问题 物质滥用,学龄儿童 大学,成因,脑结构及功能失调； 神经生理功能异常； 神经生化因素； 家庭环境、遗传因素； 怀孕时期母亲过度喝酒、吸烟、使用药物； 早产； 出生时体重过低(小于2500g)或缺氧； 接触过多有毒物质，如铅等； 身体疾病 (如甲状腺问题、脑部损伤),三个维度,注意缺陷,多动,冲动,注意缺陷维度,注意持续时间短（510分钟）； 注意容易分散，受干扰； 注意集中困难； 对感兴趣的事（电视、游戏）相对注意力集中。,多动维度,婴儿期及学前期有所表现； 活动多，无目的性，花样多，有始无终； 不分场合，不顾后果，无法节制。,冲动维度,忍耐力差，怕困难，遇事退缩； 冲动
6、、任性、倔强； 不遵守活动的秩序及规则，不能等待轮换。,主要的行为表现有 1.注意力集中在枯燥的事情上时间特别短（不能容忍枯燥） 2.多动 （无目的的小动作过多） 3.冲动 4.唤醒不足（易走神，发呆） 5.角色管理失控（不会扮演自己的角色，比较本色，显得较幼稚）,多动症儿童与多动儿童的区别,真正的多动症只占其中的1/3，其他2/3的儿童都是属于贪玩，缺乏学习兴趣等 注意力能否集中：多动症儿童无论何时何地，都不能较长时间地集中注意力 多动行为的目的性：多动症儿童无明确目的 自控能力：多动症儿童行为冒失，不能自控 智力活动的表现：多动症儿童对事情发展缺乏预测，办事有头没尾 药物诊断试验结果：多动
7、症儿童服巴比妥类药物更加兴奋，服用利他林很快安静下来,二、注意缺损多动障碍的分类与诊断标准 美国分类：分为三种临床类型 注意缺陷型：以注意缺陷症状为主要表 现，多动和冲动症状不明显。 冲动多动型： 以冲动和多动症状为主要临 床表现，注意缺陷症状不明显。 混合型： 注意缺陷、冲动和多动两组症状都明显。,主要为不注意型AD/HD I Inattentive,主要为 过动 - 易冲动型 AD/HD HI HyperactiveImpulsive,复合型Combined AD/HD-C,二、注意缺损多动障碍的分类与诊断标准,目前，我国还没有一个权威的、统一的有关注意力缺损多动障碍的诊断标准，我们这里主
8、要介绍两个在研究或临床中较为常用的诊断标准，即美国精神病学会的精神障碍诊断和统计手册(第四版)(Diagnost：ic and Statistical Manual of Mental Disorder，forth edition，DSM一)中的关于注意力缺损多动障碍的诊断标准； 中国精神障碍分类方案与诊断标准(第二版)(CCMD一2)。,经常无法对细节给予紧密关注或在完成学校作业、工作或其它活动中，经常犯粗心大意的错误； 在游戏和完成任务时难以集中注意力； 经常无法集中注意听别人对自己说话； 难以遵守其它人的指令或不能完成学校的作业、值日等琐碎任务(不是由于无法理解指令和反抗心理)； 经常难
9、以有条理地对任务和活动进行组织；,经常逃避、不喜欢或不愿意投入到需要持久脑力活动的任务中(例如，学校课业和家庭作业方面)； 在家中或在学校经常丢失与学习任务和游戏有关的物品(如玩具、工具、铅笔、书籍和作业本等)； 易被与当前任务无关的外部刺激所干扰； 在日常活动中经常丢三落四；,(2)下列多动一冲动症状如果出现六个月以上，至少具有其中的6项，并严重到不能适应环境和与年龄发展水平不一致，可被认为是多动冲动型障碍多动,经常手脚不停地动以及坐不住； 经常在教室以及其它应该保持在座位上的场合随意离开座位； 经常在不恰当的场合过分地到处乱跑、乱攀(在青春期和成年期，可能只局限于主观上心情的不安)； 在游
10、戏活动中经常难以安静地参加或投入；,经常在“忙碌中”或象“被马达驱动”一样； 经常过多地说话或冲动； 当所提问问题还没说完时就开始抢先回答； 在集体活动或游戏中难以按顺序等待； 经常打断或打扰别人(例如在别人讲话时插嘴或干扰其它儿童游戏)。,B某些造成损害的症状一般在7岁之前出现。 C某些造成损害的症状至少在两种环境中(例如在学校或工作处和家里)出现。 D在社交、学业或职业功能上具有临床意义损害的明显证据。,E症状不是出现在广泛发育障碍、精神分裂症或其它精神病性障碍的病程中，也不能用其它精神障碍(例如心境障碍、焦虑障碍、分离障碍或人格障碍)来解释,中国精神障碍分类方案与诊断标准第二版修订版,一
11、、起病于学龄前期，病程至少持续6个月。 二、症状标准：至少需具备下列行为中的四条，其症状严重性可不同程度地影响学习和适应环境的能力。 三、排除标准：不是由于精神发育迟滞、儿童期精神病、焦虑状态、品行障碍或神经系统疾病所引起。,症状标准,需要静坐的场合难以静坐，常常动个不停； 容易兴奋和冲动； 常常干扰其它儿童的活动； 做事粗心大意，常常有始无终； 很难集中思想听课、做作业或其它需要持久注意的事情,要求必须得到立即满足，否则就产生情绪反应； 经常话多，好插话或喧闹； 难以遵守集体活动的秩序和纪律； 学习困难，成绩差，但不是由于智能障碍所引起； 动作笨拙，精巧和协调动作较差。,三、注意缺损多动障碍
12、的危害,ADHD的许多危害比较隐蔽，或者说早期大家并不太重视，但一旦形成，逆转的难度将非常大，所以应该了解ADHD有哪些危害，并且早期认识到ADHD的这些危害，然后采取相应预防干预措施。 1.个人： ADHD会造成患儿的学习困难，从而使自信力逐渐的下降，长此以往，会引起一些对立违拗的行为，出现各种品行障碍，反社会的行为等等。,2.家庭：ADHD对家庭也会有非常严重伤害。 对于ADHD患儿，家长需要督促、陪伴，或者请家教，但都难以取得很好的效果。家长经过长期处于这种反反复复的过程，常有比较强烈的无助感，严重的会影响父母亲之间的感情，而导致家庭破裂。,3.学校：ADHD的患儿经常会扰乱学校课堂的秩
13、序，或者课间的游戏秩序，需要花费老师过多的精力，有时会导致教学质量差，时间久了，患儿容易受到老师的歧视。 4.社会：如果比较多的ADHD患儿没有得到很好的纠正，将可能会影响到社会安定，是日后引起青少年犯罪的危险因素。,ADHD和少年违法犯罪具有密切的关系。美国有一项调查显示，对少年管教所1292名违法者进行调查，发现他们中有近1000人在学龄期的时候有ADHD患病史。比例高达了75%。这从一个侧面反映了ADHD和少年犯罪是有相当密切关系的。这主要是因为ADHD容易发生各种方面的心理变态，容易引起品行障碍，这些人群中违法犯罪的倾向，确实要比正常的儿童高。 因此，可以说ADHD不仅仅是生物医学上的
14、一种疾病，它已经成为一个特别重要的公共卫生问题。如果不加重视，就会引起诸多的社会问题。,Conduct Disorder 品行失常症,4-5%,ADHD,38%,Oppositional Defiant Disorder 对立性反抗症,ADHD,25-33%,Learning Disorder 学习障碍,四、注意力缺损多动障碍与学习障碍的关系,McConnaughy & Achenback (1994),四、注意力缺损多动障碍与学习障碍的关系,第二节 有关注意力缺损多动障碍的理论模型,一、中枢神经系统低唤醒模型 二、行为抑制模型 三、认知-能量模型,一、中枢神经系统低唤醒模型,赛特菲尔德等人于
15、1974年提出的中枢神经系统低唤醒模型主要是从生理唤醒的水平探讨了ADHD缺损的实质。唤醒可以被看成是一个对神经系统背后活动的测量指标。唤醒理论认为，大多数任务的完成需要中等水平的唤醒，过高的唤醒水平会导致行为紊乱；过低的唤醒水平会使人昏昏欲睡。有关的研究都指出，ADHD儿童比功能正常的儿童具有较低的唤醒水平。近年来对儿茶酚胺类化学递质与ADHD关系的日益确定在一定程度上又支持了ADHD中枢神经系统低唤醒水平的理论。 ADHD的低唤醒理论给人们提供了一种解释：即认为ADHD儿童的高活动水平和寻求刺激的行为可能是试图去提高自身的唤醒水平。,二、行为抑制模型,巴克利（Barkley）在1997年提
16、出的执行功能缺损理论 这个理论模型将行为抑制定义为障碍的最根本缺损：从临床观察到的ADHD的三种核心症状注意分散或不能维持注意、冲动性和多动性都可以描述为行为抑制的不同类型。 巴克利（Barkley）还提出行为抑制主要有三个相互联系的加工过程：抑制对一个事件原先的优势反应、终止一个正在进行的反应 (也叫反应停止 )和干扰控制。,三、认知-能量模型,认知能量模型去探讨ADHD的缺损（ Sergeant等人） 从本质来讲，这个模型认为ADHD最重要的缺损是能量因素，是在能量的维持和资源分配上有缺损，并由此导致了不能抑制行为这个二级症状。最后Sergeant提出ADHD的抑制缺陷不仅与前额叶、还与顶叶和皮层下结构有关。 以上这两个模型都提到了ADHD存在抑制功能的缺损，但争论的焦点是，抑制究竟在障碍中占据怎样的地位？是核
