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1、第十章 妊娠特有疾病,第一节 妊娠期高血压疾病,妊娠期高血压疾病（hypertensive disorder complication pregnancy),是妊娠期特有疾病 发病率我国9.4%，国外714% 育龄妇女、一过性高血压、蛋白尿等 分娩后症状消失 孕产妇和围产儿病率及死亡率的主要原因,一、高危因素与病因：,高危因素：初产、低龄、高龄、多胎、 高血压病史、家族史、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿病、营养不良、低收入等。 病因 ： （1）免疫机制； （2）胎盘浅着床； （3）血管内皮细胞受损； （4）遗传因素； （5）营养缺乏、胰岛素抵抗。,二、病理变化,全身小动脉痉挛 各系统、各脏器灌流
2、减少 高度危害母儿 脑、肾、肝、心血管、血液、内分泌 子宫胎盘血流灌注 减少,病理变化及对母儿影响之一：脑,脑血管痉挛 通透性增加 脑水肿、充血、贫血、血栓形成及出血等。 大范围脑水肿 感觉迟钝、混乱。 昏迷、脑疝。 出血 脑梗死，昏迷、视力下降、失明。 脑灌注压增加 头痛。,病理变化及对母儿影响之二：肾脏,血管痉挛 肾血流量及肾小球滤过率 尿酸 和肌酐 、 少尿、肾功衰。 肾小球扩张、内皮细胞肿胀、纤维素沉积于内皮细胞 下或肾小球间质。血浆蛋白自肾小球漏出 蛋白尿。 注意：蛋白尿的出现及量的多少反映肾小动脉痉挛造成肾小管细胞缺氧及其功能受损的程度。蛋白尿的多少标志着HDCP的严重程度。,病理
3、变化及对母儿影响之三：肝脏,肝动脉周围阻力增加 严重时门 静脉周围坏死。 肝包膜下血肿形成、肝破裂 危及生命。 肝功异常：转氨酶升高、碱性磷酸酶升高。,病理变化及对母儿影响之四： 心血管,血压 血管痉挛 外周阻力 心肌收缩力和射血阻力 心输出量 血管通透性 心肌缺血 间质水肿、心肌点状出血或坏死、肺水肿、心衰,病理变化及对母儿影响之五： 血液,容量： 小A痉挛、血管通透性 血液浓缩 凝血 ： 凝血因子缺乏或变异 高凝 重症：微血管病性溶血 主要表现为：血小板减少、溶血、肝酶升高（HELLP综合症）,病理变化及对母儿影响之六： 内分泌及代谢,孕激素转换酶、 盐皮质激素、 去氧皮质酮 Na潴留,蛋
4、白尿 血浆胶体渗透压降低 水肿,病理变化及对母儿影响之七： 子宫胎盘血流灌注,血管痉挛、内皮受损、 血管壁血浆及脂质沉积 胎盘灌注下降 胎盘功能下降 胎儿生长受限、胎儿窘迫 胎盘早剥,三、分类与临床表现,三、分类与临床表现,1、妊娠期高血压 （ gestational hypertension) BP140/90mmHg , 妊娠期首次出现，并于产后12w恢复；尿蛋白（-）；可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。,三、分类与临床表现,2、子痫前期(pree-eclampsia) 轻度 BP140/90mmHg , 孕20w以后出现；尿蛋白300mg/24h或（+）；可伴有上腹部不适、头痛
5、。,三、分类与临床表现,3、重度子痫前期(pree-eclampsia) BP160/110mmHg , 尿蛋白2.0g/24h或（+）；Cr106mol/L, PLT10010 9/L,溶血、肝酶升高。头痛、视觉障碍、 可伴有上腹部不适。,三、分类与临床表现,4、慢性高血压并发子痫前期(pree-eclampsia superimposed uoon chronic hypertension ):高血压孕妇20w以前无蛋白尿。若出现尿蛋白300mg/24h，高血压孕妇20w以前（+）；可伴有血压升高、血小板减少,三、分类与临床表现,5.妊娠合并慢性高血压 chronic hypertensi
6、on BP140/90mmHg 孕前或孕20周以前或20周后首次诊断并持续到12周后,重度子痫前期(pree-eclampsia) 的临床症状和体征,中枢神经系统异常表现：160/110mmHg 尿蛋白5g/24h 少尿24h500ml 肺水肿,微血管病性溶血 血小板减少 肝包膜下血肿或肝破裂的症状： 肝细胞损伤的表现 胎儿生长受限或 养水过少 凝血功能障碍 脑血管意外,注 意,子痫：可发生于血压升高不明显，无蛋白尿或水肿的病例。 子痫抽搐：面部充血、口吐白沫、牙关紧闭、肢体屈曲、昏迷、呼吸暂停，后抽搐停止，呼吸恢复。,四、Diagnosis,1、病史 有本病的高危因素及临床表现， 头痛 、视
7、力改变、上腹不适等。 2、高血压 持续血压升高至收缩压140或舒张压 90mmHg，血压升高至少应出现两次以上，间隔6h。慢性高血压 并发子痫前期可在妊娠20周后血压持续上升。,四、Diagnosis,3、蛋白尿：在24h内尿液中的蛋白含量300mg或在至少相隔6h的两次随机尿分析检查中尿蛋白浓度为0.1g/L（定性+）。留尿时留中段尿。,四、Diagnosis,4、水肿 自踝部上延、凹陷性、休息后不缓解。体重增加 0.5Kg/周或2.7Kg/月 ，表明有隐形水肿存在。 局限膝以下（+）； 延及大腿（+）； 延及外阴及腹壁（+）； 全身水肿或伴有腹水为（+）。,5.自觉症状 一经确诊危HDCP
8、，应随时注意有无头痛、眼花、胸闷、恶心及呕吐等症状。这些自觉症状的出现，表示病情的发展（即进入先兆子痫阶段），应及时做相应检查与处理）,四、Diagnosis,6.抽搐与昏迷 抽搐与昏迷是本病发展到严重程度的表现，应特别注意发作状态、频率与持续时间与间隔时间，注意神志情况。,四、Diagnosis,四、Diagnosis,7、辅助检查 （1）血液检查：血分析，HCT（红细胞比容），血浆粘度，全血粘度，以了解血液有无浓缩；凝血四项，3P试验（鱼精蛋白副凝试验）了解有无凝血功能异常。 （2）肝肾功能测定： ALT，AST；白蛋白，白/球比倒置； Cr，Bun，尿酸（尿酸在慢性高血压患者中升高不明显
9、）； 电解质,CO2CP（重度子痫前期及子痫患者可及早发现并纠正酸中毒及电解质紊乱）。,（3）尿液检查: 尿比重，Pro ，Glu （4）眼底检查 : 子痫前期子痫严重程度的重要参考指标，视网膜动静脉比值1：2以上，视乳头水肿，絮状渗出或出血，甚至视网膜剥离。 （5）其他:ECG，UCG，B超，胎心监护等。,四、Diagnosis,鉴别诊断,妊娠期高血压疾病与慢性肾炎合并妊娠鉴别 子痫与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等鉴别,HDCP对母儿的影响,1.对孕产妇的影响： 特别是重度子痫前期，可发生胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、脑溢血、急性肾功能衰竭、HELL
10、P综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少）。产后出血及产后血循环衰竭，切口愈合不良等并发症。这些并发症多严重时可导致患者死亡。,HDCP对母儿的影响,2.对胎儿的影响： HDCP时，由于子宫血管痉挛所引起的胎盘供血不足、胎盘功能减退，可导致胎儿宫内窘迫、胎死宫内、胎儿宫内发育迟缓（FGR） 、死产或新生儿重度窒息及新生儿死亡。,五、 治 疗,目的：母亲健康，胎儿存活 原则：休息. 镇静、解痉、降压、扩容、利尿、适时终止妊娠。,五、 治 疗,1、妊娠期高血压：可住院，可在家 （1）休息：左侧卧位、休息10h。 （2）镇静：必要时药物。 （3）监护：Bp、尿Pro ，胎儿发育情况，胎盘功能，降压对症处
11、理。 （4）吸氧：间断。 （5）饮食：酌情限盐。,2、子痫前期(pree-eclampsia) （1）休息：同妊娠期高血压 （2）镇静：安定(diazepan)、冬眠合剂(哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg）1/3量加于25%葡萄溏液20ml缓慢静脉推注（不少于5分钟），余2/3量加于10%葡萄糖液250ml静脉滴注。 吗啡，苯巴比妥，异戊巴比妥（分娩前6H慎用）。,（3）解痉 首选硫酸镁 ：作用机制： 抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断信息传导，松弛骨骼肌； 刺激内皮细胞合成前列环素，平滑肌细胞内Ca2+ , 缓解血管痉挛； 提高血红蛋白亲和力 ，改善氧代谢。,硫酸镁日量25-
12、30g 1-2g/h。 用硫酸镁时注意以下三点： 膝腱反射； 呼吸每分钟不少于16次； 尿量每24小时不少于600ml，每小时不少于25ml。 注意：如出现镁中毒时，立即静脉注射10%葡糖酸钙10ml。,（4）降压： 仅用于血压过高，特别是舒张压高的患者。 舒张压110mmHg，或平均动脉压140mmHg者可应用降压药物。 降压药物的选择：对胎儿无毒副作用，不影响每搏输出量，肾血流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低。 注意：血压不应骤降和降至所谓正常，宜控制血压于18.6-20/12-13.3Kpa（140-150/90-100mg）之间。,肼屈嗪 ：妊高征心脏病心力衰竭者，不宜用
13、此药。 硝苯地平：10mg Q6h-8h PO 酚妥拉明：10mg-30mg+5%葡萄糖液500ml ivgtt 硝普钠：50mg+5%葡萄糖液500ml ivgtt 10-20ug/min开始，根据血压调整滴速，用时避光，不宜妊娠期应用，产后血压过高时可用。 其他药物,（5）利 尿：,一般不宜采用，用于全身水肿，肺水肿，脑水肿，心衰，24h尿量600ml等情况。 速尿：20-40mg，肌注或加入50%GS 20ml iv 甘露醇：重症患者出现肾功能不全，出现少尿，无尿，或需降低颅内压时应用。20%甘露醇250ml，ivgtt快速 15-20min 妊高征，心力衰竭，肺水肿者禁用。,（6）扩 容,仅用于严重低蛋白血症、贫血 可用白蛋白、血浆、全血,（7）、适时终止妊娠指征,经治疗24-48小时无明显好转者； 胎龄已超过34周； 胎龄不足34 周，胎盘功能减退，胎儿未成熟者； 胎龄不足34 周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者； 子痫控制后2小时者。,（7）、适时终止妊娠 方式,引产：适用于宫颈条件较成熟者，可用催产素引产。 分娩时注意： 第一产程严密观察，保持产妇安静。 缩短第二产程，会阴侧切，产钳助产。 第三产程注意胎盘，胎膜及时娩出，防止产妇出血,（7）、适时终止妊娠 方式,剖宫产： 适用于有产科指征者； 宫颈条件不成熟， 不能在短期内经阴道分娩者； 引产失败；
