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1、头 痛,福建医科大学附属第一医院 徐国焱,The 1st Affiliated Hospital of FMU VIP Department,2010.09.12,全科医师培训症状学,摘 要,定义 机制/病因与诱因 诊断 病史体征辅助检查 治疗原则 一般处理 转诊,定 义,局限于眉弓以上至枕下部的头颅某部或全颅的疼痛和不适感。,头痛的机制,头痛的机制,头痛的常见病因,原发性头痛：偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、不伴器质性疾病的其他头痛,有先兆的偏头痛典型偏头痛 前驱期 精神、神经、植物神经症状 先兆期 视觉、感觉性、运动性 头痛期 一侧眶后或额颞部搏动性疼痛 头痛后期,偏头痛,头痛的常见病因,
2、继发性头痛 颅内疾病：肿瘤、脓肿、外伤、慢性硬膜下血肿、脑血管疾病（蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗塞、脑血管畸形、高血压动脉硬化、颞动脉炎、痛性眼肌麻痹、颅内静脉血栓形成）、颅内压改变（高压、低压）、颅内感染（脑炎、脑膜炎、脑寄生虫病）、癫痫,头痛的常见病因,继发性头痛 其他系统性疾病：发热、其他部位感染、缺氧、高碳酸血症、低血糖、透析、血压异常、心功能不全、尿毒症、甲亢及其他代谢异常 药源性 五官和颈椎病变 脑神经痛：三叉神经、舌咽神经、枕神经痛 功能性和精神性病变,诊断原则,最常见病因：偏头痛、紧张性头痛、神经症 从疾病后果看：应把颅内病变摆在第一位 考虑,诊 断,详细询问患者的头痛家族史、
3、平素的心境和睡眠情况。 头痛发病的疾缓，发作的时间、性质、部位、缓解及加重的因素。 先兆症状及伴发症状等。,诊 断,体格检查 体温 血压升高：高血压、颅内出血或占位 眼球突出伴球结膜水肿：海绵窦血栓形成、眼眶内肿瘤、蝶骨嵴脑膜瘤 额部、耳周疱疹伴局部痛觉减退：带状疱疹 鼻窦区压痛：鼻窦炎 结膜充血、瞳孔散大、眼压增高：青光眼,诊 断,体格检查 颈部颞部血管杂音：血管病变 复视、眼球运动障碍：脑血管病、颅脑外伤、颅内肿瘤、眼肌麻痹型偏头痛 视野缺损、视力下降：脑血管病、颅内占位 失语、癫痫、精神异常：大脑皮质病变 肢体运动、感觉障碍：颅内病变偏瘫提示大脑半球病变，交叉瘫提示脑干病变,诊 断,辅助
4、检查 血常规、生化检查 腰椎穿刺脑脊液检查等 脑电图 颅脑CT或MRI检查 DSA、PET、颅脑ECT 颈椎片,头痛的伴随症状,剧烈恶心、呕吐 颅内占位、颅内感染、蛛网膜下腔出血、脑出血和某些类型偏头痛 头晕或眩晕 后颅凹占位性病变：小脑出血 近期体重减轻 恶性肿瘤、甲亢、抑郁和颞动脉炎,头痛的伴随症状,发热和/或寒战：感染 视觉症状 眼部疾病、先兆偏头痛、颅高压、某些脑血管病 精神症状 脑炎、额叶肿瘤、脑血管病 脑膜刺激征 蛛网膜下腔出血、脑出血、颅内感染、后颅凹肿瘤 神经定位体征者：颅内器质性病变,继发性头痛诊断思路,治疗原则,一般处理 镇痛药：NSAID，难治性偏头痛曲马多、吗啡类 曲普
5、坦类：舒马普坦，治疗偏头痛 对症治疗 止吐,治疗原则,脑卒中的头痛 主要治疗原发病 分型分期个体化治疗 对症治疗 脱水降低颅内压 止痛 预防复发 其他,治疗原则,高血压头痛 脑血管畸形或颅内动脉瘤一旦诊断，尽量采取根治方法，防止出血、梗塞等并发症的发生 脑静脉血栓形成应予抗凝、溶栓、抗血小板聚集、脱水降低颅内压等。 慢性脑供血不足：防治脑动脉硬化的危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病、肥胖，适当予改善脑血液循环药物,转 诊,转诊指征：处理困难 注意事项 对脑血管意外应就近转诊，充分告知 对头痛并高热、精神症状、眩晕、脑膜刺激征及神经定位体征应由120具急救资格的机构转运，并做好病历记录，向随车医
6、生床边交接 外伤：平托病人，专人固定头颈部和下颌，使病人枕部下颌与身体纵轴一致,谢谢聆听！,眩 晕,福建医科大学附属第一医院 徐国焱,The 1st Affiliated Hospital of FMU VIP Department,2009.05.19,摘 要,概述 病因与鉴别 诊断 治疗原则 一般处理 转诊,概 述,前庭神经系统受损，引致人体空间定位觉障碍和平衡功能失调所致的一种运动幻觉。 由视觉前庭位置觉本体感觉共同参与 常为突发性的自身和或外物的运动幻觉： 旋转、浮沉、滚翻、倾倒、摇摆感。 不同于头昏、头晕等。,28,发生机制,视觉障碍 本体感觉障碍 前庭功能异常,29,主要病变部位,
7、内耳（迷路） 前庭神经 脑干 小脑,伴随的症状,可伴或不伴有恶心、呕吐、倾倒和眼球震颤等。 原发性反应：直接由前庭反射所引起，如眼震慢相、躯干和双上肢的同向偏斜，以及恶心、呕吐等。 继发性反应：有受大脑继发产生者，如眼震的快相和躯干倾倒等。,眩晕分类,耳性眩晕：中耳炎、迷路炎、内耳震荡、耳硬化症 前庭神经性眩晕：美尼尔病、前庭神经元炎、良性阵发性位置性眩晕、药源性、第脑神经损伤 脑性眩晕：后循环缺血、小脑出血、小脑或第四脑室占位、多发硬化、小脑/脑干炎症、脑外伤、多系统萎缩、颞叶血管病或占位、颞叶癫痫/发育异常 非前庭性眩晕：颈性眩晕、眼病、中毒,前庭中枢性与前庭周围性眩晕鉴别,症状诊断（旋转
8、、翻滚、浮沉感）,诊断依据（病史、查体、辅检）,定位诊断（有无听力障碍）,定性诊断,疾病诊断,血管性、炎症、外伤 中毒、占位、代谢、 变性、先天、遗传 其他,耳性,前庭核性 脑干 大脑 小脑,前庭神经性 颈性,眩晕的诊断流程,无,有,可有可无,诊 断,病史：结合发病年龄、病程、发作诱因、伴随症状、既往史等,诊 断,体检 发热、血压高、心律不齐、面色/口唇苍白、血管杂音 神经系统体征：语言、脑神经、肌张力、共济运动,诊 断,辅助检查 前庭功能检查 眼震电图 脑电图 脑干诱发电位 TCD 颈椎正侧位片、耳鼻咽喉科特殊体位片 颅脑CT/MRI 腰穿和脑脊液检查,小脑出血,小脑梗塞,Wallenber
9、g Syndrome,小脑中臂海绵状血管瘤,后循环缺血,各种原因所导致的后循环缺血 颈性眩晕者中有很多为后循环缺血 锁骨下动脉盗血综合征,颈性眩晕,多因颈椎增生和或椎动脉病变等致内耳迷路或/和前庭神经核缺血出现 表现耳性或/和核性眩晕症状,颈性眩晕,转颈或伸颈时引起眩晕；在一定头位出现，保持一定头位时眩晕逐渐减轻； 无颈部以外眩晕的原因；既往有颈椎病或颈部损伤史； 除眩晕症状外可有头痛、颈痛等不适症状； 直立障碍，即颈部运动引起直立不稳或倾倒； 颈部运动可出现异常眼球运动； 有后循环缺血； 颈椎片示颈椎骨质增生、椎间孔狭窄，颈椎CT示横突孔狭窄。 温度试验、视动眼震、视跟踪试验等异常。,眩晕的
10、治疗流程,发作期,间歇期,一般治疗,病因治疗,对症治疗,防止复发,查治病因,康复治疗,静卧防跌 镇静吸氧 其他,抗眩晕止呕吐其他,病因明确者 应尽早进行 相应治疗,加强致病危险因素的管理，增强抗病能力，减免复发,继续查找病因，病因明确者积极根治 药物手术特殊治疗,配合适当的理疗和体疗，且应着重进行平衡功能的康复,对症治疗,1.抗眩晕 可选服敏使朗（merislon）6mg，3次/d；眩晕停2550mg，3次/d；西比灵5mg，1次/晚等。重症者可静脉滴注西其汀250mL（含倍他司汀20mg），1次/d；还可肌注安定（10mg）或非那根（2550mg）、鲁米那（0.1g）等镇静剂，注意药物剂量和
11、血压下降。 2.止呕吐 应用上述镇静剂后，病人多能立即入睡数小时，醒后症状多可缓解，但宜重复给药12次以巩固疗效。需要时尚可选用吗丁啉10mg，3次/d；或胃复安10mg肌注或口服，3次/d。 3.其他 合并焦虑和抑郁等症状的者行心理治疗；需要时予百忧解、左洛复等；进食少、呕吐重者注意水电解质和 酸碱平衡，必要时静脉补液。,转 诊,转诊指征：需专科治疗 注意事项 对脑血管病所致应就近转诊，充分告知 对头痛并高热、精神症状、眩晕、脑膜刺激征及神经定位体征应由120具急救资格的机构转运，并做好病历记录，向随车医生床边交接,谢谢聆听！,晕 厥,福建医科大学附属第一医院 徐国焱,The 1st Aff
12、iliated Hospital of FMU VIP Department,2009.05.19,摘 要,概述 病因 诊断 治疗原则 一般处理 转诊,晕厥的定义 Definition of Syncope,突然发生的短暂的（1-3min)意识丧失，伴有晕倒，能自行恢复意识。 机制：突然脑血流中断510s或收缩压 60mmHg，低氧血症，脑细胞病变,短暂性意识丧失的分类,Brignole et al: Eur H J, 2001,真正的和表观的短暂性意识丧失,神经介导反射性晕厥综合征 体位性的 原发于心律失常 器质性心脏病或心肺疾病 脑血管病,表现类似晕厥的功能损害或意识丧失,比如：癫痫，外伤
13、，代谢异常，中毒等 表现类似晕厥但不伴意识丧失，比如：精神性“晕厥”（躯体异常），猝倒，短暂性脑缺血发作等,晕厥,非晕厥,CP1096612-1,晕厥的原因 Framingham研究 (n=822),心源性 9.5,未知 36.6,卒中或短暂脑缺血发作 4.1,癫痫发作 4.9,血管迷走性 21.2,体位性 9.4,药物 6.8,其他 7.5,Soteriades et al: NEJM, 2002,晕厥的病因 Etiologies of Syncope,一. 血管反射性晕厥 Reflex-Mediated Vasomotor Instability Syndromes 血管迷走性晕厥 Vas
14、ovagal syncope 情景性晕厥 Situational Syncope: 排尿排便咳嗽吞咽 颈动脉窦过敏性晕厥 Carotid Sinus Syncope 直立性低血压性晕厥 Orthostatic Hypotension: 生理性、药物性(血管扩张剂, 肾上腺素能拮抗剂,镇静药, 抗抑郁药,中枢 神经抑制剂等)、全身疾病(脊髓痨) 特发性,晕厥的病因 Etiologies of Syncope,二. 心源性晕厥 Cardiac Syncope：心排出量 1. 血流受阻 （1）心室流出道梗阻：AS HCM(IHSS) PS PH （2）心室流入道梗阻：MS 粘液瘤 2. 心律失常：
15、（1）心动过缓性心律失常：病窦综合征，- AVB （2）心动过速性心律失常：室性心动过速，室上性心动过速 3. 泵衰竭：MI CAD 重症心肌炎 4. 急性心包填塞：心肌梗死并发心脏破裂，主动脉夹层破裂,晕厥的病因 Etiologies of Syncope,三.神经源性晕厥 TIA(椎基动脉缺血,伴眩晕,共济失调,感觉异常) 偏头痛 癜痫 四. 其他原因 低血糖, 低血钠, 低血钙, 低氧血症, 过度换气综合征, 严重贫血(出血),晕厥的诊断 Diagnostic Evaluation,1. 决定病人是否真有晕厥 晕厥 黑朦 眩晕 昏迷 癫痫 癔症 发作性睡病 2. 诊断试验以确定原因,诊断
16、流程,病史：发作的诱因，体位，晕厥发作的频率与程度，有无前驱症状，伴随症状，既往史，家族史 体检：重点查血压、心率及心脏杂音，测量卧立位血压，神经系统体征,诊断流程,心电图及Holter, 心脏彩超, 心导管检查, 电生理检查 脑电图，头颅CT，脑彩超，颈动脉超声，颈椎片 血常规，血糖，血气，生化检查 特殊试验：直立倾斜试验，颈动脉窦按摩试验等,癎性发作与晕厥的临床特点比较,临床特征提示病因,突然疼痛后或污浊的情景、声音、气味后 血管迷走神经性晕厥 排尿、咳嗽、吞咽或排便后即刻或期间 迷走反射性晕厥 快速站起即刻或不久 体位性低血压 长时间的专心站立 血管迷走神经性晕厥 头部转动、颈动脉窦加压 颈动脉窦晕厥 （如肿瘤，刮面，衣领过紧） 位置改变
