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1、手足口病合并神经系统 并发症的诊治,北京地坛医院 感染中心 二科,肠道病毒具有嗜神经特性,有研究显示病原明确的无菌性脑膜炎80以上是由非脊髓灰质炎肠道病毒引起。 魏桂荣等研究发现45例病毒性脑脊髓炎患者中，肠道病毒感染占419。 手足口病由多种肠道病毒引起，主要病原包括EV71和柯萨奇病毒、埃可病毒的某些血清型，这些病毒同样具有嗜神经性。 EV7l感染所致手足口病病情更重，合并CNS损害更常见。,1997年马来西亚EV71感染流行期间，30多例患儿死亡，尸解结果显示4例存在脑干脑炎。 澳大利亚西部在1999年发生的EV71感染儿童中有14例累及神经系统，分别为无菌性脑膜炎、格林巴利综合征、急性
2、横断性脊髓炎、急性小脑共济失调、惊厥、肌阵挛、良性颅高压。,流 行 病 学,临床表现,Huang等分析EV71流行期间的44例神经系统感染者，神经系统症状发生在手足口病或咽峡炎后平均3.2天。 根据神经系统受累程度分为3种神经综合征：无菌性脑膜炎、急性肌肉麻痹、脑干脑炎，其中以脑干脑炎最多见。这3种类型在脑脊液白细胞计数、蛋白质、糖、氯化物水平均无显著差异。 脑干脑炎分为三级：I级表现为肌震颤、无力或两者均有；II级表现为肌震颤及颅神经受累，导致20%的儿童留下后遗症；III级迅速出现心肺功能衰竭，80%的儿童死亡，成活者都留下严重后遗症。,多发生于3岁以下幼儿，1岁以下婴儿发病率最高 中枢神
3、经系统受累往往出现在皮疹后2-4天。 表现为头痛、呕吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢体无力、肌阵挛、抽搐，中枢性瘫痪或急性迟缓性瘫痪，或大小便功能障碍，严重者表现持续抽搐、昏迷、深度昏迷甚至去皮质状态。 颅内高压或脑疝者出现剧烈头痛，脉搏缓慢，血压升高，前囟隆起、呼吸节律不规则或停止、球结膜水肿、瞳孔大小不等，对光反射迟钝或消失等。,临床表现,1、 脑炎：有意识障碍如嗜睡、昏迷，严重病例可表现频繁抽搐、昏迷、脑水肿脑疝，脑干脑炎者可因呼吸、心跳骤停，迅速死亡。 2、无菌性脑膜炎：有头痛、脑膜刺激征阳性 3、驰缓性瘫痪：急性发作、一个或多个肢体的一群或多群骨骼肌麻痹或瘫痪。,临 床 表 现,不同部位
4、受累可出现相应的临床表现： 1、大脑半球广泛受累，可出现全脑症状与病灶症状，以及各种病灶症状的不同组合。有意识改变、精神症状、抽搐、肢体瘫痪、失语、失用、视力和感觉障碍等。少数患儿可出现脑膜刺激征。 2、病变累及基底节等锥外系统时，出现各种不同类型的不自主运动，包括多动、震颤、肌张力改变等。 3、病变累及脑干，可有多数颅神经麻痹和肢体瘫痪，典型患者出现交叉性瘫痪。严重者出现呼吸、循环衰竭。,临床表现,4、小脑受累症状，如共济失调、眼球震颤、肌张力低下等。 5、植物神经症状，以出汗最为明显，其次为唾液分泌增多，颜面潮红，个别有尿崩和一过性糖尿 6、脊髓受累则出现平面处急性迟缓性瘫痪，平面下中枢性
5、瘫痪。不同程度的感觉功能障碍及括约肌功能障碍。,临床表现,EV71感染，累及神经系统者主要表现为急性无菌性脑膜炎、脑炎、脑干脑炎、脑脊髓炎，脊髓灰质炎样麻痹、格林巴利综合征、合并脑疝的坏死性脑炎。,脑脊液检查 脑脊髓液外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。 脑脊液有核细胞5106/L（年龄1个月以上）或25106/L（新生儿）及脑脊液细菌培养阴性。 可以测定脑脊液中肠道病毒中和抗体的滴度，与恢复期相比急性期脑脊液中肠道病毒型特异性的中和抗体滴度呈四倍或以上增高，或肠道病毒型特异性中和抗体滴度1256，具有诊断意义。,实验室检查,M
6、RI检查 无菌性脑炎、脑干脑炎、急性脊髓灰质炎样麻痹等，MRI检查非常重要，可早期发现脑干、脊髓及神经根的损害，明确损害部位，有助于诊断及鉴别诊断。病理表现为脑干、脊髓及神经根水肿、血管周围单核细胞浸润、神经元融合及坏死。 1998年我国台湾地区HFMD爆发，Chen CY 等学者对当时有神经系统症状体征的患者进行颅脑及脊髓的MRI检查。 MRI常用扫描序列：SE轴位T1WI，层厚5mm；SE轴位T2WI，层厚5mm；轴位、冠状位、矢状位T1WI增强扫描，对比剂为钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA）：0.1mmol/kg；也可用快速自旋回波、梯度回波T2WI观察脊髓病灶。表现如下：,磁共振检查,磁
7、共振检查,脑脊髓炎型二大病变部位：脊髓前角和脑干 12例行MRI检查的患者中，9例提示不同节段脊髓前角信号异常，与临床上的急性弛缓性麻痹相对应。 3例患者MRI出现中脑、桥脑、延脑、桥延交处呈不规则高信号，提示脑干脑炎。,病灶在T1WI平扫可无异常信号，T2WI 表现高信号，而T1WI增强扫描后病灶强化明显。脑干脑炎好发部位依次为延髓、中脑及小脑齿状核（图5-5-2），III级脑干脑炎患者可表现为延髓及脊髓灰质广泛坏死（图5-5-3）。,二 急性脊髓灰质炎样麻痹 病理证实与其他AFP不同的是本病脊髓损害仅影响灰质，而不是横断性累及灰质和白质。（图5-5-4），（图5-5-5）。,诊 断,手足口
8、病患儿出现以下表现 1. 神经系统临床表现 2. 脑脊液异常改变 3. 影像学改变,脑脊液检查非常重要 本病主要累及婴幼儿 多数患儿不能准确表达头痛、头晕、心慌、憋气等自觉 症状，因此诊治过程中要强调密切观察、定期监测， 一旦患儿有频繁呕吐、肌阵挛、嗜睡、颈抵抗、肢体 痹等表现，应尽快行腰穿术明确诊断。,重症病例常表现为高热、惊厥、昏迷、迟缓性麻痹及心肺衰竭，可无手足口病的典型表现，需与以下疾病鉴别。 （一）中毒型菌痢 1. 多在夏秋季发病，27岁多发； 2. 病初（胃肠症状出现前）即可有高热及神经症状（昏迷、惊厥）和（或）休克表现，可迅速发生中枢性呼吸衰竭； 3. 一般无脑膜刺激征，脑脊液改
9、变不明显； 4. 粪或灌肠液可查见大量脓细胞及吞噬细胞或红细胞，培养有痢疾杆菌生长。,鉴别诊断,（二）乙型脑炎 1. 多在79月发病，儿童及青少年多发； 2. 起病前13周内，在流行地区有蚊虫叮咬史，大多近期内无乙脑疫苗接种史； 3. 突然发热、头痛、呕吐、意识障碍，且在23d内逐渐加重。重症患者可迅速出现昏迷、抽搐、吞咽困难及呼吸衰竭等表现；小儿常见凝视与惊厥； 4. 白细胞计数一般在1030109/L，中粒细胞增至0.80以上，核左移，嗜酸粒细胞可减少； 5. 脑脊液检查与本病相似； 6. 病毒分离及抗体检测有助确诊。,鉴别诊断,鉴别诊断,（三）化脓性脑膜炎 1. 多在春季发病，5岁以下儿
10、童多发； 2. 部分病例起病前有上呼吸道和消化道感染病史； 3. 有发热、头痛、呕吐、意识障碍，脑膜刺激征阳性和颅内压升高，重者可发生脑疝、呼吸衰竭； 4. 白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高； 5. 脑脊液压力增高，外观混浊或为脓样；细胞数明显增多，中性粒细胞占绝大多数，糖定量明显降低或消失，蛋白显著增加，氯化物减少，脑脊液涂片、培养可找到致病菌。,（四）结核性脑膜炎 1. 多见于3岁以下儿童 2. 常起病慢，但在婴儿期可起病急、进展快，有时仅以惊厥为主诉，需注意鉴别；常有结核病灶或结核病接触史，结核菌素试验大多阳性； 3. 发热、消瘦、性情改变、头痛和呕吐 4. 意识障碍进行性加重、抽搐，
11、脑膜刺激征阳性、病理反射阳性 5. 脑脊液检查示压力增高，外观无色透明或呈毛玻璃样，静置1224h后有薄膜形成，涂片检查结核菌检出率较高；白细胞50500106/L，分类以淋巴细胞为主，氯化物明显降低，糖减少，蛋白量增多，一般多在1.03.0g/L 6. 胸部线检查可有结核病病灶，眼底检查发现脉络膜有结核结节可助诊断,鉴别诊断,鉴别诊断,（五）隐球菌脑膜炎 1. 多有长期应用广谱抗生素或免疫抑制剂史； 2. 起病慢，病程长，早期可有不规则低热或间歇性头痛，后来变为持续性并进行性加重； 3. 有剧烈头痛，视力障碍等，颅压高压症状比较明显； 4. 脑脊液呈蛋白细胞分离，糖量显著降低，脑脊液涂片墨汁
12、染色可找到厚荚膜圆形发亮的菌体，抗结核治疗无效。,(一)控制颅内高压 1脱水疗法 渗透性脱水剂：20%甘露醇，有渗透性利尿、降低血液粘稠度、改善脑血流量、减少脑脊液生成、清除自由基等作用。用法：0.51g/kg , q46h，给药速度以30分钟注射完为宜。对颅高压危象或脑疝病人，可每次2g/kg , 15分钟注射完，q24h 。减量原则为先减剂量，后减次数至完全停药。 甘露醇的副作用： 血容量增加，心衰； 水、电解质紊乱； 血中浓度55mmol/L时，肾血管收缩，肾血流减少； 颅内压骤降导致颅内出血； 用药36小时可有反跳。必要时加用白蛋白每次0.51g/kg，812h。,治 疗, 利尿剂：常
13、用呋塞米，每次12mg/kg，每日23次。可迅速降低血容量，减轻脑水肿，降低颅内压。与甘露醇合用可增加疗效，并减少各自用量。研究表明：单独应用速尿，颅内压下降的有效率为9% ，而与甘露醇合用时有效率为76.19% 。伍用顺序为先用甘露醇后用速尿。但对心功能不全者，则以先用速尿，后用甘露醇为宜。 液体疗法：限制液量，又应保持水和电解质平衡。原则“边脱边补”。急性期每日液量应限制在4060ml/kg，总量在24小时内均匀输入，液体张力以1/21/4张。以使患儿处于轻度脱水状态为宜：眼窝稍凹、皮肤弹性好、体重减少5%。,治 疗,2肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素对减轻脑水肿疗效确切，其作用是综合性的。
14、血管源性脑水肿（血管渗透性增加），激素效果最好。首选地塞米松，每次0.5mg/kg ，静脉注射，每日36次。 3其他降颅压方法 过度通气：用呼吸机进行控制性人工通气，使PaO2维持于90150mmHg，PaCO2维持于2530mmHg，PaCO2降低10mmHg，脑血流量减少40%。 有条件的可采取头部亚低温疗法，头部体温控制在3234，降低脑代谢缓解脑水肿。,治 疗,（二）丙种球蛋白 静脉注射丙种球蛋白，可增加机体免疫力，有补充抗体和免疫调节作用，增加吞噬细胞杀菌能力，抑制炎症介质释放，具有较强的抗菌及抗病毒作用，总量2g/kg，分25d。,治 疗,（三）糖皮质激素 酌情应用糖皮质激素治疗，
15、抑制机体免疫反应减少炎性渗出，参考剂量：甲基强地松龙每日12mg/kg；氢化可的松每日35mg/kg；地塞米松每日0.20.5mg/kg，分12次。重症病例可给予短期大剂量甲基强地松龙冲击疗法，每日1020mg/kg，分12次，使用23d。应用冲击疗法时注意血糖、血压监测和防止胃溃疡发生。 （四）其他对症治疗 如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）；脑干脑炎时应用纳洛酮0.030.1 mg/kg，加入葡萄糖盐水中静滴，每日一次，应用35天。必要时可应用促进脑细胞恢复的药物，如神经节苷酯20mg/d，静滴。 （五）严密观察病情变化 密切监护，注意严重并发症。,治 疗,预 后,多数患者经过治疗预后良好 少数患者有后遗症状 极少数患者导致死亡,谢 谢,
