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1、2019/4/23,1,妇人妊娠病脉证并治第二十,证三条 方八首,2019/4/23,2,【原文】 妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。（2） 桂枝茯苓丸方： 桂枝 茯苓 牡丹(去心) 芍药 桃仁(去皮尖，熬)各等分 上五味，末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。,2019/4/23,3,1、 胎癥的鉴别： 宿有癥病史（小腹刺痛） 癥病 经停三月后又漏下不止（血不止） 经停未及三月，胎动在脐上 无癥病史，经前三月经正常 经停后6月，胎
2、动在脐下,胎,分 析,2019/4/23,4,2、 癥病下血的治疗 病机：瘀血内阻，血不归经。 主症：月经前后无定期，血色紫暗有块 腹部刺痛有包块。 治法：化瘀消癥。 方剂：桂枝茯苓丸。 方义：方中桂枝、芍药通调血脉，丹皮、 桃仁活血化瘀，茯苓渗湿利水。,2019/4/23,5,妊娠与癥病的鉴别,应从以下三方面考虑 1、停经前3个月月经是否正常； 2、胎动出现的部位与时间，是否与停经月份相 吻合； 3、腹部柔软无痛还是疼痛有块。,2019/4/23,6,【按 语】,历代医家多认为本条是胎癥互见之证，并因癥病而致孕后下血不止。但从临床实践看，素有癥病（子宫肌瘤）固可受孕，但受孕率一般较低。 子宫
3、肌瘤不大，受孕二、三月后，由于胚胎渐长，压迫子宫肌瘤而出血者间也有之，可宗此方之意化癥保胎，为仲景“有故无殒”之旨。 胎癥互见之证毕竟少见，本条解释为胎癥鉴别、癥病治疗似更有临床意义。,2019/4/23,7,【临床应用一】,妇人良方本方名“奇命方”，治妇人小产、子死腹中。每服弹丸大1丸，细嚼，淡醋汤送。 济生纲目改本方为汤剂，名“催生汤”，用于妇人胞浆已下时服，有催生作用。 达生篇作“牡丹丸”、治胞衣不下、瘀血上冲证。,2019/4/23,8,【临床应用二】,桂枝茯苓丸用于妇科疾病多见下列脉症 小腹或少腹疼痛，按之痛甚；或经行腹痛，色黯夹有血块，块下痛减； 月经量多或少，但色黯有块，漏下不止
4、； 舌质紫暗，或舌边尖有瘀点、瘀斑、或舌下静脉曲张，脉多沉涩； 妇科检查时下腹部可触及包块；或发现附件增厚、压痛； B超提示卵巢囊肿、或附件炎性包块、或子宫肌瘤等。,2019/4/23,9,【临床应用三现代研究】,1、可明显降低血液粘稠度； 2、可调节女性内分泌； 3、可抑制前列腺增生； 4、可提高和调节机体免疫力； 5、可改善肾功能，抑制糖尿病肾病进展； 6、可改善脑缺血性损伤； 7、可抑制自发性高血压； 8、能抑制雌二醇诱导的大鼠子宫肌瘤的形成，其机 理与降低机体雌、孕激素水平及活血化瘀有关； 9、可抑制子宫内膜症模型大鼠异位内膜的血管生成， 使异位内膜萎缩； 10、可有效防治大鼠肝纤维化
5、。,2019/4/23,10,二、恶 阻,【原文】 师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。方见下利中。于法六十日当有此证，设有医治逆者，却一月，加吐下者，则绝之。（1）,2019/4/23,11,【分 析】,1.妊娠初期脉症： 育龄妇女停经之后 脉平脉尺脉小弱经血归胞养胎，阴血暂时不足 证其人呕不能食胎气上逆，胃失和降 诊断妊娠 2.恶阻轻证治法：调阴阳、和脾胃、平冲逆。 方剂：桂枝汤。 方义：用桂枝汤调阴阳，和脾胃，平冲逆。,2019/4/23,12,关于妊娠诊断问题,1、张山雷“三步脉浮沉正等，按之不绝，是即活 泼流利之滑脉，故知有妊”。 2、素问“妇人手
6、少阴脉动甚者，妊子也”。 3、何濂臣“中指之末名中冲穴，凡妇人血旺者， 孕则此穴脉动”。 以上对妊娠早期诊断有重要意义，但仍需结合月经史、生育史等全面分析。,2019/4/23,13,【原文】 妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之。（6） 干姜人参半夏丸方： 干姜 人参各一两 半夏二两 上三味，末之，以生姜汁糊为丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服。,【分 析】,病机：脾胃虚寒，寒饮上逆。 主症：妊娠呕吐不止，兼呕吐清水涎沫，口淡不渴，舌 淡苔白滑恶阻重证。 治法：温中散寒，化饮降逆。 方剂：干姜人参半夏丸。 方义： 干姜温中散寒 人参扶正补虚 半夏、生姜汁蠲饮降逆，和胃止呕 四药合用，共奏温中散寒，
7、化饮降逆之功。,2019/4/23,15,桂枝汤证与干姜人参半夏丸证比较表,2019/4/23,16,三、妊娠腹痛,【原文】 妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。方未见。（3）,2019/4/23,17,【分 析】,病因：子脏开故也阴寒侵犯胞胎。 病机：阳虚阴盛，胞胎失于温养。 主症：妊娠腹痛（少腹冷痛，形寒怕冷，腹 胀，舌淡，苔白润，脉弦无力）。 治法：温阳散寒，暖宫安胎。 方剂：附子汤。 方义：用附子汤温阳散寒，暖宫安胎。,2019/4/23,18,【按语】,本方脱简未见，但后世医家多认为即伤寒论少阴篇附子汤（炮附子、茯苓、芍药
8、、白术、人参）。 张氏医通认为附子是“坠胎百药长”， 故临床非真正舌淡嫩、苔白滑的阳虚阴寒重 症不可轻用。 近人以附子汤化裁而用于外治热敷腹部，可 供参考。,2019/4/23,19,【原文】 妇人怀妊，腹中疞痛，当归芍药散主之。(5) 当归芍药散方： 当归三两 芍药一斤 芎藭半斤一作三两 茯苓四两 白术四两 泽泻半斤 上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。,2019/4/23,20,【分 析】,方剂：当归芍药散 方义： 芍药重用敛养肝血，缓急止痛 当归助芍药补养肝血 三药共以调肝 川芎行血中之滞气， 泽泻用量亦较重，意在渗利湿浊 白术、茯苓健脾除湿 三者合以治脾 调肝补血，健脾除湿。 以方
9、测证 肝虚血少症腹中拘急，绵绵作痛面唇少华，眩晕耳鸣，爪甲不荣等； 脾虚湿停纳呆食少，面浮肢肿，大便稀溏，小便不利等症。 病机：肝脾不和，血虚湿阻。,2019/4/23,21,附子汤证与当归芍药散证比较表,2019/4/23,22,四、胞 阻,【原文】 师曰：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。（4） 芎归胶艾汤方： 芎藭 阿胶 甘草各二两 艾叶 当归各三两 芍药四两 干地黄四两上七味，以水五升，清酒三升，合煮取三升，去滓，内胶，令消尽，温服一升，日三服。不差，更作。,2019/4/23,23,主症： 经漏 妇人三种下血 半产后下血 胞阻下
10、血 妇人下血色淡，腹痛隐隐，喜温喜按，神疲乏力，头 晕目眩，舌淡，脉细。 治法：调补冲任，固经养血。 方剂：芎归胶艾汤。 方义：方中阿胶补血止血。艾叶温经止血，二药均能安胎。干地黄、芍药、当归、川芎养血和血，甘草调和诸药，清酒助行药力。诸药合用，具有养血止血，固经安胎，调补冲任之功。,冲任虚寒,阴血不能内守,分 析,2019/4/23,24,五、小 便 难,【原文】 妊娠小便难，饮食如故，当归贝母苦 参丸主之。（7） 当归贝母苦参丸方：男子加滑石半两。 当归 贝母 苦参各四两 上二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服，小便利则愈。,2019/4/23,25,【分 析】,病机：妊娠血虚热郁，膀胱湿热。
11、 主症：小便不利，见小便短赤或尿急、尿频、淋漓涩痛，后世“子淋”。 治法：养血开郁，清热除湿。 方剂：当归贝母苦参丸。 方义：方中当归养血润燥，贝母清热开郁下气，以复肺之通调，苦参清热燥湿而能通淋。诸药合用，使血得濡养，热郁得开，湿热得除，水道通调，小便自能畅利。,2019/4/23,26,六、水 肿,【原文】 妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之。（8） 葵子茯苓散方：葵子一斤 茯苓三两 【提要】本条论述妊娠水气的证治。,【分析】,病机：胎气影响膀胱气化受阻，水湿停聚。 主症：水肿身重，小便不利，头眩。 治法：通窍利水。 方剂：葵子茯苓散。 方义：方中葵子滑利通窍，
12、茯苓淡渗利 水，两药合用，利水通窍，渗湿通 阳。,2019/4/23,28,当归贝母苦参丸证与葵子茯苓散证比较表,2019/4/23,29,七、胎动不安 （一）血虚湿热,【原文】 妇人妊娠，宜常服当归散主之。（9） 当归散方： 当归 黄芩 芍药 芎藭各一斤 白术半斤 上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。,【分析】,病机：肝血不足，脾失健运，血虚湿热。 主症：胎动不安，时时腹痛，带下黄稠，舌苔 黄腻。 治法：养血健脾，清化湿热。 方剂：当归散。 方义：方中当归、芍药补肝养血，配川芎则补 而不滞；白术健脾除湿，黄芩坚阴清 热，合用之，使血虚得补，湿热得除， 收到邪去胎自安，血足胎得养的效果。,
13、2019/4/23,31,（二）脾虚寒湿,【原文】 妊娠养胎，白术散主之。（10） 白术散方： 白术四分 芎藭四分 蜀椒三分（去汗） 牡蛎二分 上四味，杵为散，酒服一钱匕，日三服，夜一服。,【分析】,病机：脾气虚寒，寒湿内阻。 主症：胎动不安，兼见气虚乏力，带下清稀色 白，四肢不温，食少便溏。 治则：补脾除湿，温中安胎。 方剂：白术散。 方义：方中白术健脾除湿，川芎和肝舒气，蜀 椒温中散寒，牡蛎收敛固涩，合而用 之，共收温中除湿，健脾安胎之功。,2019/4/23,33,白术散证和当归散证比较表,2019/4/23,34,八、伤 胎,【原文】 妇人伤胎，怀身腹满，不得小便，从腰以下重，如有水气
14、状，怀身七月，太阴当养不养，此心气实，当刺泻劳宫及关元，小便微利则愈。见玉函。（11） 【提要】 本条论述妊娠伤胎的证治。,2019/4/23,35,妊娠初期诊断妇人停经六十日，得平脉，阴脉小弱，不能 食，无寒热（1） 怀胎（停经）六月觉胎动，（停经）前三月经 胎癥的鉴别 水利时（2） 癥病宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不 止，胎动在脐上者（2） 轻证口渴（或呕逆），不能食，无寒热桂枝汤 恶阻 调和阴阳，平冲降逆（1） 重证呕吐不止干姜人参半夏丸-温中散寒， 化饮降逆（6） 阳虚寒盛怀娠六七月，其胎愈胀，腹痛恶寒，少腹 腹痛 如扇附子汤温阳散寒，暖宫安胎（3） 肝脾失调腹中绞痛当归芍药散养血
15、调肝，健脾 除湿（5）,小 结,2019/4/23,36,小便难血虚热郁当归贝母苦参丸养血开郁,清热除湿（7） 水肿气化受阻，水气内停葵子茯苓散利水通阳（8） 胎动不安 血虚湿热当归散养血健脾，清热除湿(9) 脾虚寒湿白术散温中除湿，健脾安胎(10) 伤胎腹满，不得小便针刺劳宫及关元泻心火，利小便 （11）,小 结,2019/4/23,37,复 习 题,1胶艾汤所治妊娠下血的病机及证候特点是什么？ 2试分析妊娠肝脾不调的腹痛证治？ 3桂枝茯苓丸的证治特点是什么？ 4妊娠安胎在什么情况下用当归散？什么情况 下用白术散？,2019/4/23,38,模拟试题,（一）选择题 1. A 型题 桂枝汤主治早期妊娠反应的病机是： A胃热亢盛，气逆于上 B胃阴不足，失于和降 C脾胃虚寒，寒饮上逆 D阴阳失调，胃弱气逆 E外邪侵袭，营卫不和 (2)桂枝茯苓丸中桂枝的作用是： A调和营卫 B降逆平冲 C温通血脉 D温阳化气 E辛温通阳 (3)妇人宿有瘸病，经断未及三月，而得漏下不止，脐上“胎“动者，治宜： A胶艾汤 B抵当汤 C桂枝茯苓丸 D温经汤 E下瘀血汤 (4)金匮治疗妊娠阳虚寒盛腹痛的方剂是： A温经汤 B肾气丸 C胶艾汤 D附子汤 E当归生姜羊肉汤 (5)妊娠病，腹中急痛或绵绵作痛，足跗浮肿，小便不利，治用： A当归散 B白术散 C
