艾贝宁-在icu中的应用

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1、,镇静镇痛 舒适放心,艾贝宁在ICU中的应用最新进展,2,1. 镇静、镇痛、抗交感 2. 独有的无呼吸抑制 3. 稳定的血流动力学 4. 减少谵妄的发生率 5. 完美的非快动眼睡眠 6. 抗寒战、器官保护 7. 艾贝宁的用法用量,镇静、镇痛,对围术期和ICU机械通气患者都非常重要,但目前，临床应用的苯二氮卓类和阿片类药物，持续输注会引起机械通气时间延长和住院时间延长,3,研究显示,能缩短机械通气和住院时间,用目标指导和计划驱动 镇静方案+每日唤醒策略,4,所以，临床急需一种能够用于目标指导镇静策略、平稳作用并迅速苏醒的药物，能改善患者的预后,另外，这种药物如果能减少阿片类药物的使用量，那重症患

2、者出现呼吸抑制和血流动力学不稳定的可能性也会减少,它能够与阿片类药物协同作用，强化后者的镇痛作用，使其用量减少而不增强呼吸抑制的副作用,5,研究显示，右美托咪定 镇静、镇痛抗交感,2 受体激动剂在围术期应用的药理特点,6,镇静、催眠-蓝斑核 抗伤害性感受-脊髓后角 抗交感活性-中枢,Kamibayashi T, et al. Anesthesiology,2000,93:13451349,作用于脑干蓝斑 （ 2 : 1=1620 : 1） t1/2 =6 min；t1/2 =2 h 蛋白结合率：94% 稳态分布容积(Vss)：118 L 清除率：39 L/h 代谢：肝酶 P450 、葡萄糖醛酸

3、 排泄：尿:95%、大便:4%,艾贝宁镇静、镇痛、抗交感,7,右美托咪定的适应症,FDA 1999: 适用于重症监护治疗期间最初插管和 使用呼吸机病人的镇静。在拔管前无需停药 2008: 非插管患者术前和术中或检查时镇静,8,【原料药批件】H20090248 【 制 剂 批 件】H20090251 【 规 格 】 2ml200g(按右美托咪定计),SFDA 恒瑞医药5年研发，于2009年05月被国家批准为化学3.1类新药，属国内首家上市产品，未见国内批准进口的报告 2009: 用于行全身麻醉的手术患者气管插管 和机械通气时的镇静,9,右美托咪定的适应症,7例健康志愿者，参与三次试验，两种药物剂

4、量0.2 or 0.6g/kg/h或安慰剂，检测血压、心率、呼吸、PETco2、氧饱和度等，vas 评分/ OAA/S评分。,艾贝宁镇静作用,0.2 与 0.6g/kg/h的右美托咪定均产生明显的镇静 输注60min两剂量的 VAS评分无差异,10,Hall JE, et al.Anesth Analg, 2000,90:699705,在同一研究中：冷加压试验，手放入冰水1min，进行 VAS疼痛评分：0分无痛，100分最痛。,艾贝宁镇痛作用,右美托咪定能减少输注过程中的疼痛 疼痛评分：输注停止后1h的与输注停止后4h的VAS评分无差异,11,Hall JE, et al.Anesth Ana

5、lg, 2000,90:699705,艾贝宁抗交感作用,随机、双盲、安慰剂对照研究,41血管外科手术患者,麻醉诱导前20min,静注0.151.2 g/min右美托咪定（Dex）或安慰剂,至手术结束,评估两组血浆中去甲肾上腺素的浓度及尿液中甲基去甲福林的浓度,从气管拔管时至PACU1小时后,右美托咪定组血浆中去甲肾上腺素的浓度,较安慰剂组有显著降低 (P0.05) 术后右美托咪定组患者尿液中,甲基去甲基福林浓度较安慰剂组有显著降低,Tanskanen PE，Anaesth， 2006,12,13,1. 镇静、镇痛、抗交感 2. 独有的无呼吸抑制 3. 稳定的血流动力学 4. 减少谵妄的发生率

6、5. 完美的非快动眼睡眠 6. 抗寒战、器官保护 7. 艾贝宁的用法用量,艾贝宁在ICU中的应用最新进展,艾贝宁独有的无呼吸抑制,随机、双盲、安慰剂对照研究,5例健康志愿者,分别静注0.5、0.8、1.25、2.0、3.2、6.0、8.0g/L右美托咪定(Dex),评估志愿者的血氧饱和度、呼吸频率、动脉氧分压和二氧化碳分压情况,在剂量逐步增大(0.5、0.8、1.25、2.0、3.2、6.0、8.0 g/L)的情况下，志愿者的血氧饱和度、呼吸频率、动脉氧分压和二氧化碳分压均无显著变化 静注右美托咪定靶控浓度达到8.0g/L时(为治疗剂量的10倍),志愿者依然能维持正常呼吸,Anesthesio

7、logy, 2000,93(2):382-94.,14,Venn,RM, et al. Crit Care,2000,4:302308,33名术后已拔管ICU患者使用右美托咪定后，留置过程中Ramsay评分3分，拔管后Ramsay评分2分。 拔管前及拔管后右美托咪定剂量0.42和0.17ug/kg/h,艾贝宁独有的无呼吸抑制,呼吸频率、脉搏血氧饱和度、动脉pH值和PaCO2与对照组患者无差异，右美托咪定无呼吸抑制作用，用药组吗啡的用量减少了50% 右美托咪定能发挥镇静镇痛作用、减少阿片类药物的用量却不会产生呼吸抑制的副作用，所以它被越来越广泛的使用于术后ICU患者,15,困难气道中的应用优势：

8、,具有抗涎作用，有利于保持气道干燥，为纤维镜操作提供清晰的视野,艾贝宁独有的无呼吸抑制,没有呼吸抑制作用，可以减轻操作者的 心理压力,16,此外，艾贝宁这个优点特别适用于插管困难和既往有呼吸功能障碍的患者,老年、肥胖患者，多伴有睡眠呼吸暂停综合征、插管困难、术后呼吸功能障碍，应用艾贝宁可以更容易的进行气管插管，从而避免患者出现呼吸功能抑制,艾贝宁独有的无呼吸抑制,tips,17,18,1. 镇静、镇痛、抗交感 2. 独有的无呼吸抑制 3. 稳定的血流动力学 4. 减少谵妄的发生率 5. 完美的非快动眼睡眠 6. 抗寒战、器官保护 7. 艾贝宁的用法用量,艾贝宁在ICU中的应用最新进展,艾贝宁稳

9、定的血流动力学,80位择期冠脉搭桥患者，随机双盲安慰剂对照，在芬太尼，麻醉诱导前给予安慰剂或右美托咪定50 ng/kg/min注入30min，然后7 ng/kg/min到手术结束。,与安慰剂相比，右美托咪定降低血浆去甲肾上腺素浓度90%（p0.001） 减弱麻醉时（3 vs.24 mmHg）和手术时（2 vs.14 mmHg）的血压异常升高 右美托咪定显著减少术中心动过速比例(2%vs.13%)及需要阻滞剂的比例(3%vs.11%),19,Anesthesiology,1997;86(2):331-345.,艾贝宁有效改善手术患者预后,一项涉及23个临床试验、共3395例病人的荟萃分析(MED

10、LINE美国国立医学图书馆(1966 to May 2002), EMBASE荷兰医学文摘数据库(1980 to May 2002),结果显示：右美托咪定能显著降低血管外科、心外科手术死亡率和心肌缺血发生率,Can J Physiol Pharmacol, 2004,82(5):359-62.,20,艾贝宁心平气和，得心应手,稳定患者血压、心率及术中血流动力学，提高缺血区/非缺血区血流比例，降低心肌需氧，减少心肌缺血的发生 降低围术期心肌缺血和心肌梗塞的发生,降低围术期死亡率,21,Can J Physiol Pharmacol, 2004,82(5):359-62. Anesth Analg

11、, 2000,90(4):834-9.,22,1. 镇静、镇痛、抗交感 2. 独有的无呼吸抑制 3. 稳定的血流动力学 4. 减少谵妄的发生率 5. 完美的非快动眼睡眠 6. 抗寒战、器官保护 7. 艾贝宁的用法用量,艾贝宁在ICU中的应用最新进展,谵妄会导致病人并发症不断出现，并且 死亡率很高,综合医院的患者中，谵妄发生率大约10%30% 10%60%的老年患者会发生谵妄,而ICU中谵妄的发生率高达60%80%,但遗憾的是32%66%的病例不能被医护 人员及时发现,23,谵妄I CU机械通气患者死亡的独立预测因素,谵妄组较无谵妄组 6月内死亡率明显增高 、 ICU留置时间延长 10天 统计结

12、果提示, ICU住院期间出现谵妄的患者6个月内死亡风险增加3倍， 且ICU留置时间延长,一项前瞻性队列研究，入选2158例ICU住院患者，有275例机械通气患者出现精神错乱。,24,死亡率%,ICU留置时间（天）,临床常用的谵妄治疗药物包括氟哌啶醇和苯二氮卓类药物，然而这些药物也是诱发谵妄的危险因素,氟哌啶醇副反应为锥体外系症状、还可引起剂量相关的QT间期延长、增加室性心律失常发生率,右美托咪啶能有效控制机械通气患者的谵妄、躁动，使患者更快达到满意的镇静水平，患者平均拔管时间较氟哌啶醇治疗组明显缩短,25,多中心、前瞻性、双盲、随机、对照研究，球5个国家共68个医学中心375例，机械通气24h

13、患者，使用RASS镇静评分和谵妄评定方法评价患者的镇静水平和发生谵妄的情况,右美托咪定组患者谵妄的发生率为54%，而咪达唑仑组高达76.6%（P0.001）,右美托咪定组患者的平均拔管时间，较咪达唑仑组短1.9天（P=0.01）,艾贝宁减少谵妄的发生率,26,JAMA, 2009,301(5):489-99.,Maldonado JR, et al. Psychosomatics, 2009, 50:206217,艾贝宁减少谵妄的发生率,研究表明，在术后相同的镇静深度下，咪达唑仑、异丙酚或右美托咪定3种镇静方案中，右美托咪定能显著降低心脏外科手术后，患者烦躁以及谵妄的发生率，分别为3%、50%

14、和50%,27,Reade MC, et al. Crit Care, 2009, 13:R75,艾贝宁治疗谵妄较氟哌啶醇优越,Reade等研究20例谵妄、躁动需要机械通气的患者，分别给予右美托咪定0.2-0.7g/kg/h或氟哌啶醇0.5-2 mg/h,结果显示右美托咪定能够使患者更快的达到满意的镇静水平。右美托咪定治疗组患者的平均拔管时间较氟哌啶醇治疗组明显缩短(19.9 VS 42.5 h,P=0.016),28,常用镇静药物的作用,29,30,1. 镇静、镇痛、抗交感 2. 独有的无呼吸抑制 3. 稳定的血流动力学 4. 减少谵妄的发生率 5. 完美的非快动眼睡眠 6. 抗寒战、器官保

15、护 7. 艾贝宁的用法用量,艾贝宁在ICU中的应用最新进展,由于重症患者的睡眠受到干扰，他们或多或少都有睡眠剥夺的情况存在 有报道，ICU患者平均每 而这2h中也只有 的时间花在NREM睡眠期,31,睡眠剥夺！,24h的睡眠时间为2h,6%,在Cooper的研究中，绝大部分ICU患者的睡眠周期紊乱,对患者睡眠时间和质量造成很不利的影响，继而损害机体蛋白的合成、细胞体液免疫功能，增加呼吸做功，使血动力学不稳定并导致认知障碍,镇静镇痛药在ICU中常作为促进睡眠的常规药物。虽然患者会表现被药物所镇静，但他们的睡眠周期常常是被扰乱的。,ICU,32,保持觉醒系统活性的镇静优势,NREM,合作 对医护人员有回应 镇痛剂需要量 物理治疗 有助于评估系统功能 呼吸系统 神经系统 隔绝感减轻 维持镇静 同时能够被唤醒,Kress et al NEJM, 2000,33,艾贝宁可模拟NREM睡眠的神经活性 减少快动眼睡眠期（REM）,NREM,降低兴奋性神经递质谷氨酰胺的释放， 从而具有脑保护的作用 在临床常用剂量下，不影响神经功能监测,34,沈阳陆军总院典型案例神经外科,在开颅术中，进行皮层成像立体定位、放置大脑深部刺激器以及颈动脉内膜剥脱术中：,给予右美托咪定进行监护麻醉，适度镇静、轻度镇痛、避免不适当体动 术中不需要或仅需补