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1、,合理使用中药注射剂的原则,中药注射剂肚近几十年才出现的新剂型。1954年，武汉制药厂对柴胡注射剂重新鉴定并批量生产，成为国内工业化生产的首批中药注射剂品种。中药注射剂改变了中药传统的给药方式，具有药效迅速，作用可靠的特点，更适于抢救危重病症，是中医治疗急症必不可少的剂型。有些中药注射剂还有特定作用，如消痔灵注射液专用于痔疮治疗，为临床提供了新的治疗方法。,但随着中药注射剂品种的增多，应用范围的扩大，使用人数大幅增加，其不良反应/不良事件的报道也逐年增多，同家药品不良反应监测中心曾先后通报了清开灵、双黄连、葛根素、穿琥宁、参麦、鱼腥草、莲必治等中药注射剂的不良反应问题，已引起国家有关方面的高度
2、重视。早在2000年国家药品监督管理局颁布的关于加强中药注册管理礼有关事宜的通知中明确提出，中药注射剂要建立指纹图谱检测标准，并于当年8月发布中药注射剂指纹图谱研究技术指导原则(暂行)；,2007生12月又发布中药、天然药物注射剂基本技术要求，对中药注射剂的成分、原料、制备工艺等各项指标进行了严格的限制，为中药注射剂再评价提供了依据。2007年8月始同家食品药品监管局开展了注射剂类药品生产工艺和处方的核查工作，到2008年底已基本完成。 2008年12月，中华人民共和国卫生部、国家食品药品监督管理局和国家中医药管理局联合发布了关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知，在要求加强对药品生
3、产管理的同时，特别强调临床要合理使用中药注射剂。从已发生的中药注射剂不良反应/不良事件来看，其原因虽多为药品生产流通环节和临床违规使用所导致，其中有相当部分与临床不合理用药有关如不对证使用、超适应症、超剂量以及不合理的联台用药等，并非全为药物的不良反应。因此，如何安全合理使用中药注射剂已成为迫切需要解决的问题。,使用中药注射剂应在保证安全性和有效性的前提下，使用药者承受最不风险获得最大受益，鉴于此，合理使用中药注射剂应遵循以下原则： 一、辨证用药 中医认识和治疗疾病既辨病又辨证，病与证之间的关系是相互联系又相对独立存在的只有将辨病与辨证结合起束，才能提出适台个人特点的、正确的治疗方案。中药具有
4、寒、热、温、凉四种特性，反映出药物在影响人体阴阳盛衰、寒热变化方面的作用倾向，通过对病证寒热虚实的判定，运用适合的中药，以纠正机体阴阳寒热的偏盛偏衰，达到“阴平阳秘”的平衡状态。,中药注射剂是现代制剂技术和中医药理论结合的产物，具有现代注射剂的优点，又在一定程度上保留着中药的特性。因此中药注射剂的使用也要遵循中医理论的指导，做到辨病与辨证相结合。 若不辨证用药，仅按照现代药理学的理论来使用，不仅影响疗效，也可能增加发生不良反成的风险。如寒证患者恶寒喜暖、面色白光白、四肢不温、不便清长、舌淡苔白滑、脉迟或紧；热证患者恶热喜凉、渴喜冷饮、面色红赤、四肢灼热、大便干结、尿少色黄、舌红苔黄、脉数【1】
5、，二者的临床辨证与用药完全不同，若用药不对证不仅达不到治疗效果，还可能引发不良反应。 目前临床上“发烧用清开灵针，感染用双黄连粉针”已成为某些医师的习惯，这相当于将中医的热证与西医的感染性炎症、病毒性疾病划等号，是完全不正确的。,二、因人制宜 人的休质存在着个体差异，不同个体由于遗传基因、体内代谢酶、免疫系统、生活环境及健康状况等有差异，对药物的反应也不尽相同，用药时需加以注意。 过敏体质患者易发生不良反应，且在正常剂量或小于正常剂量的情况下也可能发生严重的不良反应；这类患者使用中药注射剂发生过敏反应的机率就比较高；对某种中药注射剂或其中某种成分过敏的患者不宜使用同类或含有同种成分的注射剂。,
6、因此在使用中药注射剂前应详细了解患者过敏史，包括食物(如海产品)、花粉类及药物过敏史或家族过敏史，对于有过敏体质的患者应尽量避免使用中药注射剂，如果必须用也要在输液过程中，密切观察患者的反应，尤其是加强对首次使用的患者和给药后30分钟至1不时内的观察，发现问题立即停药并做相应处理。病房需准备好抗过敏、抗休克的急救药物和用具。对已发生过敏的患者，一定要告知患者及家属其过敏药物，避免再次应用引起不良后果。,葛根素注射液(化学名为4，7-二羟摹基8 -D葡萄糖基异黄酮)是已上市十多年、成分单一、化学结构清楚的中药注射液制剂。目前应用于缺血性心脑血管病、突发性耳聋等疾病的治疗。在l 006例不良反应病
7、例报告中，有严重不良反应报告30例，共中11例死亡。严重不良反应报告以急性血管内溶血为主，共1 8例，其中8倒死亡，葛根素注射液溶血现象的发生有人认为是由于葛根素与红细胞表面的抗体结合而导致的，具有根大的个体差异。 又据对血栓通等7种中药注射剂607例不良反应文献分析，其中66例既往有过敏史。426例不详，说明临床对询问过敏史尚不够重视。,穿琥宁注射剂引发的不良反应能造成血小板减少其原因是穿琥宁注射剂中某些半抗原与血浆中的蛋白质合成完全抗原，刺激人体产生抗体。而抗原与抗体形成复台物附着在血小板上，易被臣噬细胞吞噬，因而缩短了血小板寿命，致使血小板减少。 据对189例穿琥宁注射剂不良反成的分析中
8、，血小板减少的有28例，占14.81，一般在用药27天内发生，为迟发型不良反应。主要临床表现为四肢或颜面颈部瘀斑、瘀点，部分合并口腔黏膜血肿，其发生原困有多种，其中之一与过敏体质有关,另外，患者用药时的身体状态与不良反应的发生也有关联空腹、饥饿、精神紧张、过度疲倦时均易发生不良反应。使用中药注射剂时，若患者精神状态不佳或空腹，容易诱发低血糖反应、过敏反应和胃肠道反应等。,三、认真阅读药品说明书 药品说明书是对药品依法审评的结论，也是规范临床医护人员正确用药的标准，具有法律效力。药品管理法对药品说明书的内容作了严格而明确的规定，以保证药品说明书内容的规范性及准确性。临床医护人员正确阅读中药注射剂
9、说明书，并根据说明书的要求予以合理应用，是保证中药注射剂有效发挥临床疗效、减少不良事件发生的关键。,药品说明书包括下列项目：核准日期和修改日期、特殊药品外用药品标识、说明书标题、警示语、【药品名称】、【成份】、【性状】、【功能主治】【适应证】、【规格】、【用法用量】、【不良反应】、【禁忌】、【注意事项】、【孕妇及哺乳期妇女用药】、【儿童用药】、【老年用药】、【药物相互作用】、【临床试验】、【药理毒理】、【药代动力学】、【贮藏】、【包装】、【有效期】、【执行标准】、【批准文号】、【生产企业】。,临床用药应严格按中药注射剂说明书中规定的【功能主治】【适应证】范围使用，不能随意增加，可是临床上仍有许
10、多超说明书范围用药的事件发生。据对861例清开灵注射剂不良反应不良事件的报告分析，包括不明原因发热、心肌炎、消化不良等超说明书适应证使用的242例，占28.1，增加了用药风险。,中药注射剂说明书中的安全性内容集中反映在【不良反应】【禁忌】【注意事项】，以及【孕妇及哺乳期妇女用药】【儿童用药】【老年用药】【药物相互作用】【药理毒理】【临床试验】【药代动力学】等项目中。目前，有的中药注射剂品种产品说明书中【不良反应】【禁忌】与【注意事项】都是“尚不明确”；有的品种产品说明书基本各项都已有具体内容，差别很大。,一个中药注射剂产品的【不良反应】“尚不明确”，有可能是其不良反应确实少而小，无甚反映。但这
11、也有待企业主动开展系统的临床安全性研究，以科学数据为依据，在【不良反应】栏明示“非常罕见(小于万分之一)”等。 因为“尚不明确”可能是不仅存在不良反应，甚至是严重的，只是尚未收集、整理、归纳明确而已。此时的【禁忌】与【注意事项】等的“尚不明确”，也只是褴有避险、降险措施，即意味着使用的风险高。如鹿瓜多肽注射液说明书【不良反应】中说“尚未见不良反应发生，如出现发热或皮疹，请酌情减少用量或停药”。而实际文献已有不少鹿瓜多肽注射液不良反应的报告，如对32例鹿瓜多肽注射液不良反应分析：过敏性休克就有11例，高热5例，皮疹2例，瘙痒1例，其他类型过敏反应1 3例。,目前，法规已明确“凡未将药品不良反应在
12、说明书中充分说明的，由此引起的不良后果由该生产企业承担”。为对患者负责凡是同一品种，若有的生产企业产品说明书安全性项目是“尚不明确”，有的企业产品说明书安全性项目已具体明确的，医疗机构应该采用后者，并按说明书使用。如果一个品种各生产企业产品说明书都是“尚不明确”的，临床使用时也可向地方不良反应中心查询有关该品种的不良反应不良事件，并在按说明书要求使用时，留意有否新的不良反应不良事件。,从同样具备【不良反应】、【禁忌】、【注意事项】等已有具体内容明确提示的产品说明书中，也可以发现同品种不同企业在安全项目的具体表述上是有差异的。这就反映出不同制药企业生产质量与工作水平的差异，临床使用时，应加以选择
13、。,我国现行法规明确规定，开展上市后安全性跟踪与临床研究是企业的义务。同时，为让企业将跟踪与研究成果及叫反映到说明书上，并在【禁忌】、【注意事项】以及儿童、老年、孕妇与哺乳期妇女等特殊人群用药等方面明确说明，法规也强调补充修改说明书安全性内容只须向省级药品监督管理部门备案即可【4】。 由于中药注射剂一般内含多组分物质，而不同企业从原料产地到生产过程中的装备设施、工艺技术、管理体系又不可能完全一致，故最终产品过程都符合市场准入标准，但内含物质却不可能完全一致，相应的安全性表现也自然会有不同，加上企业在不良反应跟踪和上市后安全性研究、风险管理措施以及是否及时补充修改说明书上，都会存在差异所有这些，
14、最后都导致在说明书上必然有所差别。对此，医疗机构须加以注意。当所用产品的生产企业发生变更时，应注意不同企业产品说明书的差别，按现时使用的产品说明书要求用药。,四、严格剂量 中药注射剂说明书【用法用量】项中对用量自严格规定，应严格按照说明书规定使用，不可随意加大剂量，以防止发生不良事件。葛根素注射剂可导致急性血管内溶血，并且发病急、进展快，病情危重，如不及时发现治疗，会危及生命。葛根素注射剂引起的溶血具有偶发性、随机性的特点，这种随机性发生的溶血概率与葛根素给药剂量密切相关【6】。,血塞通注射液说明书规定：肌肉注射1次100mg；静脉注射1次200400mg。而通过对631例血塞通注射液不良反应
15、报告病例的分析中发现，用药量超过400mg的有186例，占2948其中60岁以上的有78例，占4l.94%，说明超量使用仍是不良反戊发生的原因之一，尤其对于老年人，超量使用的风险更大。 因此，临床应严格按照说明书推荐或规定的剂量给药。医院内静脉用药调配中心药师可通过审核输液处方及时发现并纠正超剂量、药物浓度过高、溶媒不合理等问题，以确保用药安全有效【8】。,五、疗程合理 临床上为了维持药物在体内的有效浓度达到治疗日的，需要连续用药至一定的次数或时间，这一过程称为疗程。疗程长短和用药间隔时问，是根据病情、药物的作用和体内代谢过程来决定的。 中药注射剂也应有用药疗程，但丰H相关研究还不够充分。说明
16、书上一般有给药的疗程，临床遵照执行时也要把握“中病即止”的原则。中药注射剂的优势在于快速取效，适用于急症处理，对于慢性病证，其风险较口服用药大。因此，取效后可改用口服制剂，避免长期使用引发不良反应不良事件。用药后若无显著疗效，应改变治疗方案，更换其他药物。,六、注意特殊人群用药 儿童正处于生长发育期，其组织器官发育不成熟，对药物作用敏感，比成人更易发生不良反应。据河南省食晶药品评价中心数据显示，在涉及清开灵注射液的3 660例ADRADE报告中，014岁儿童861例，占总例数23.52，其中，3岁以下儿童364例，占儿壹总数42.28。说明儿童不良反应发生率高于成人，尤其3岁以下为高。另有研究报道20002010年间106篇喜炎平注射液不良反应文献中，儿童病例占69.01。,儿童在使用中药注射剂时，用量也很重要。但一些企业的药品说明书中对特殊人群的中药剂量并末明示。如清开灵注射液成人用药量为每日20ml，但有9家清开灵生产企业说明书并无儿童用药剂量。而清开灵注
