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1、咳嗽的诊断与治疗,湖南中医药大学第一附属医院,范建民,咳嗽定义：延髓咳嗽中枢受刺激引起咽肌、膈肌及其他呼吸机的运动来完成咳嗽动作,痰：是气管支气管的分泌物或肺泡内的渗出物 借助咳嗽将其排出称为咳痰 咳嗽的防御作用： 咳嗽不利的一方面： 1反射性保护作用 1.感染扩散 2清除痰液和异物 2.呼吸道出血 3保持气道洁而畅 3.诱发气胸 4阻止气道感染扩散,二、咳嗽的分类及病因,急性咳嗽：咳嗽3周； 慢性咳嗽：通常将咳嗽持续时间3周，无明显肺 疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。,1.咳嗽、咯痰、肺部啰音、或伴发热 、或有慢支病史 首先考虑肺部感染 予以 对症支持治疗 止咳化痰（痰热清、金荞麦片、氨溴索等）
2、+雾化 （氨溴索、特布他林）或布洛芬退热 检查血常规、胸片/CT、降钙素原、细菌培养 +药敏试验 检查异常 确诊肺部感染 治疗予抗感染 青霉素（派啦西林）/头孢类（头孢派酮）（过敏者用红霉素）和或布洛芬退热 +补液+止咳化痰，复查血、尿常规、胸片。,2.咳嗽、咯痰、气促、喘息、肺部啰音、桶状胸、慢支病史 考虑慢阻肺 予以吸氧、查血常规、CT、降钙素原、细菌培养 +药敏试验 慢阻肺 治疗： 1、吸氧、发热（布洛芬类） 2、止咳化痰（痰热清、金荞麦片、氨溴索等） 3、气管舒张雾化 吸入（氨溴索、特布他林和或激素） 4、根据药敏试验予抗感染 青霉素（派啦西林）/头孢类（头孢派酮）/喹诺酮类（左氧）（
3、过敏者用红霉素） 5、复查血、尿常规、胸片。,3咳嗽：首先考虑呼吸道疾病 急性、鼻塞流涕、伴或不伴发热、无痰、无啰音 考虑上呼吸道感染 先予以 对症支持治疗 予以对乙酰氨基酚或金刚烷胺类药物 治疗（感康、快克等） 检查予血常规、胸片/CT、血培养 未见异常确诊为上呼吸道感染 无需抗生素，予抗病毒治疗利巴韦林+连花清瘟/蒲地蓝等发热高于38.5度（布洛芬）。 若4咳嗽、发热、扁桃体肿大、白细胞升高、无啰音 考虑急性扁桃体炎 予以抗感染 青霉素/头孢类（过敏者用红霉素）+布洛芬退热 +补液，复查血、尿常规,若5咳嗽、胸闷、气促、肺部哮鸣音、哮喘病史 首先考虑支气管哮喘或心源性哮喘 、 无急性左心衰
4、症状体征 （咳粉红色泡沫痰，左心大，心率快，广泛湿罗音，奔马律） 考虑支气管哮喘 检查血常规、胸片、血气分析 治疗予吸氧、特布他林+氨溴索+（重者激素）雾化吸入、氨茶碱；若继发肺部感染予抗生素。 若6咳嗽、胸闷、气促、肺部广泛哮鸣音及湿罗音、心衰病史、可见（咳粉红色泡沫痰，左心大，心率快，奔马律） 首先考虑心源性哮喘 检查血常规、胸片/CT、BNP、彩超、血气等 治疗吸氧、半卧位、氨茶碱缓解气管痉挛、强心、利尿扩血管，并发感染消炎,咳嗽、咯血:考虑支扩、肺结核、肺癌、肺脓肿可能 ： 7、咳嗽、咯血、 浓痰、病史 考虑支扩 予以CT/血常规、痰培养+药敏试验 监测生命体征、对症支持治疗 合并感染
5、予以抗生素、体位或纤维镜排痰引流 气管舒张 （氨茶碱或特布他林）、化痰氨溴索、止血等对症治疗。 8、咳嗽、发热、可伴浓痰咯血 考虑肺部感染疾病 予 以CT/血常规、痰培养+药敏试验 确认肺脓肿 监测生命体征、对症治疗（布洛芬、止咳祛痰）、抗生素（青霉素8-12周）+补液+维生素C注，治疗后CT复查,9咳嗽、咯血:考虑支扩、肺结核、肺癌、肺脓肿可能 ： 、咳嗽、咯血 病情稳定 予以CT、痰培养+药敏试验 CT示肺结核，隔离转专科医院治疗。 CT示肺癌，暂予对症治疗，科间会诊。,胸痛诊断及处理,1、心绞痛 6、胆囊炎 2、心肌梗死 7、反流性食管炎 3、主动脉夹层 8、肋间神经炎 4、肺癌 5、肺
6、炎,胸痛的临床常见病,胸痛总论,突发胸痛、胸闷、有间发病史、有高血压、冠心病病史 可有诱因及血压高、无发热、腹痛 首先考虑急性冠脉综合征 予吸氧及自服硝酸甘油、心电图、血常规、心肌酶检查 若症状缓解、检查符合心绞痛特异性改变 确诊心绞痛 治疗 1抗-阿司匹林 2调-辛伐他汀3阻-倍他乐克（无禁忌症） 4重-依那普利 5扩-硝酸甘油或消心痛 6护-磷酸肌酸注7降-硝苯地平（高血压病） 8对-对症治疗（活血化瘀、降糖/止痛/抗凝等） 9介-介入治,心绞痛,突然发作剧烈而持久的胸痛，可位于上腹部伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感，有高血压冠心病病史 首先考虑急性冠脉
7、综合征 予测双侧血压脉搏、吸氧及自服硝酸甘油、心电图、急抽血查血常规、心肌酶检查 服药后无缓解、检查特异性改变 确诊心肌梗死 治疗： 1卧卧床休息吸氧 2通建立静脉通道 3监心电监测 4.镇镇痛：吗啡,心梗,5. 扩硝酸酯类药物：硝酸甘油、消心痛 6. 抗血小板+血栓：阿司匹林或和氯吡格雷及普通肝素或低分子量肝素 7. 阻受体阻滞剂：倍他乐克 8. 溶溶栓：尿激酶或链激酶（时间窗口内） 9. 介入时间窗口内 10、对对症治疗活血化瘀、钙拮抗剂、（ACEI）等,胸痛总论,心梗,急起胸背部撕裂样剧痛 、伴虚脱表现 测双侧肢体血压脉搏明显差别、可有主动脉关闭不全表现、腹部体征不显 考虑主动脉夹层 予
8、吸氧、心电监护、心电图、CT、心肌酶、肌钙蛋白检测， 确诊后 治疗： 1镇静、止痛（吗啡）、 2降压至100-120mmHg(泵入硝普钠)、 3控制心率至60-70次/分（倍他乐克） 4尽快行介入或外科手术治疗,主动脉夹层,胸痛伴咳嗽、咳痰、肺部啰音 考虑呼吸系统疾病 予以血常规、痰培养、胸片/CT 确诊： 肺部感染、肺癌（咳嗽篇已述及） 胸痛多在右下胸、可向右肩背部放射、进食油腻厚加重 首先考虑胆囊炎 莫非征阳性、肝区可击痛、血常规、彩超 胆囊炎 抗感染（头孢克圬）、清热解毒利胆（消炎利胆片）止痛（654-2） .胸痛、胸闷、心悸因胆系疾病症状而继发 考虑胆心综合征 予心电图、血常规、胆囊+
9、心脏彩超 结合+病史+检查排出冠心病后 胆心综合征 内科治疗予头孢克圬+消炎利胆片、护心，择期外科手术治疗。,胸痛总论,胸痛：为阵发性灼痛或刺痛，多为一侧，疼痛部位较固定，且压痛明显，深吸气或咳嗽动作可诱发疼痛、无发热、咳嗽、胸闷气短 考虑肋间神经痛 血常规、心电图、CT检查 未见异常 诊断为 肋间神经痛 治疗予以云南白药外敷、口服活血止痛药（中成药） 胸痛伴烧心、反流 考虑反流性食管炎 内镜检查可确诊 治疗予促胃动力药（盐酸伊托必利）、护胃（奥美拉唑）、抗酸（铝碳酸镁）、对症支持治疗，必要时行手术治疗。,胸痛总论,呕吐的诊断与治疗,临床常见呕吐疾病： 1、急性胃炎 2、消化道溃疡 3、肠梗阻
10、 4、脑梗死 5、脑出血 6、颅内感染 7、急性胰腺炎 8、糖尿病酮症酸中,急性恶心、呕吐 伴上腹部急性而持续剧痛、压痛 、无肌紧张 考虑急性胰腺炎 予以血常规、血尿定粉酶 、CRP/血生化、B超、CT 特异性改变 确诊 治疗 1、禁食 2、胃肠减压 3、补液：维持水电解质、能量平衡 3、痛剧：哌替啶止痛 4、抗感染：喹诺酮类（左氧氟沙星）和或甲硝唑 5、减少胰液分泌：奥曲肽/生长抑素 6、减少胰酶活性：抑肽酶,胸痛总论,急性恶心、呕吐伴腹痛、和或腹泻、上腹部压痛 、墨菲征阴性 考虑急性胃肠炎 予以三大常规、血尿定粉酶 未见异常 急性胃肠炎 对症治疗予以： 1、护胃：泮托拉唑、铝碳酸镁 2、止
11、呕：胃复安 3、补液：盐水、糖水 3、痛甚：东莨菪碱止痛 4、腹泻者：喹诺酮类（诺氟沙星） 恶心呕吐伴上腹部规律性疼痛、压痛 、或有溃疡病史 考虑消化道溃疡. 予以大便、血常规、胃镜检查或复查 确诊消化道溃疡 治疗：1、三、四联疗法（阿莫西林+克拉霉 唑/替硝唑+泮托拉唑）2、足够疗程,胸痛总论,恶心、呕吐、头痛、头晕，可有偏瘫、偏盲等、高血压、糖尿病等 考虑急性脑血管病 检查予以CT/MRI 确诊脑梗死 治疗： 1、吸氧、心电监护、保持呼吸道通畅 2、溶栓-尿激酶（适宜条件） 3、抗血小板聚集-阿司匹林、调脂-辛伐他汀 4、营养神经：小牛血清 5、清除氧自由基-依达拉奉 6、降纤-蚓激酶/巴
12、曲酶 7、活血化瘀 8、脱水（甘露醇） 9、控制血压，220mmmHg降压（卡托普利) 10、房颤者-去乙酰毛花苷,急性恶心、呕吐伴腹胀、阵发性腹痛、肠鸣音亢进、有气过水声、 无排聊气 考虑急性肠梗死阻 三大常规、 腹部平片 确诊 内科治疗： 1、禁食和胃减压：2、纠正水电解质酸碱平衡 3、灌肠4、抗感染（抗生素指征） 5、择期手术治疗 呕吐、头痛、头晕，并有脑膜刺激征及偏瘫、失语等。高血压病史 考虑急性脑血管病 检查予以CT/MRI 确诊脑出血 治疗：1、吸氧、心电监护、保持呼吸道通畅2、维持水电解质平衡和营养 3脱水（甘露醇）Q6h，疗程7-10天+利尿（呋塞米）每日2-4次 4、控制血压
13、，血压高于220mmmHg降压（卡托普利） 5、并发症治疗：感染（抗生素）/溃疡 （护胃抑酸 ）/ 癫痫（安定） 6、手术治疗 。,呕吐、头晕痛、萎靡嗜睡、呼吸深大且烂苹果味、糖尿病病史 糖尿病酮症酸中毒 予以血糖、血酮、血气、电解质、尿常规、肾功能、CT 糖尿病酮症酸中毒 处理： 1、吸氧、心电监护等 2、补液：生理盐水，待血糖降至14mmol/L改用糖水、第一个24小时补4000-6000ml，适体征调整 3、降糖：初死量10-20U，每小时量0.1U/kg,降速每小时3.9-6.1mmol/L 4、补钾：据检查结果 5、纠酸：据检查结果 6、并发症做相应抗感染、休克、心律失常等。 维,急
14、性呕吐、头痛、发热、意识障碍、可脑膜刺激征阳性 考虑颅内感染 血常规、脑脊液涂片培养、血清免疫学 CT 确诊流脑、乙脑 转传染科治疗.,气促的诊断与治疗,临床常见气促疾病： 1、自发性气胸 2、急性肺栓塞 3、胸腔积液 4、心衰 5、心衰慢阻肺（咳嗽篇） 8、肺部感染（咳嗽篇）,突发气促、伴胸闷、一侧胸痛、患侧饱满、呼吸音减弱、饱满、鼓音，可有慢阻肺、哮喘等病史 考虑气胸 予胸片 确诊气胸 治疗： 1、吸氧 2、胸腔排气：胸腔穿刺抽气/闭式引流 3、抽气后并发肺水肿：吸氧+半卧位+利尿（呋塞米） 气促、胸闷、伴一侧胸部饱满、呼吸音减弱、实音，可有心衰、肾综肝硬化、肺炎肺癌肺结核等 考虑胸腔积液 予B超、CT、MRI 确诊气胸 治疗： 1、穿刺抽液;首次700ml,每次1000ml 2、病因治疗,突发气促、胸痛、可咯血、晕厥 发绀 考虑心肺疾病 予胸片、心电图、CT、心肌酶、肺动脉造影、血浆D-二聚体 排除心梗心绞痛后 确诊急性肺栓塞
