儿童机械通气课件

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1、儿童危重症机械通气治疗,复旦大学附属儿科医院重症医学科 2014.6.22,正常通气的实现,机械通气替代通气功能，辅助换气功能,使用目的,替代通气功能，促进换气功能 呼吸替代替代正常的通气 呼吸支持纠正通气衰竭，辅助换气功能 提高PaO2和维持正常、降低PaCO2,通气方式,辅助支持,常频通气,高频通气,液体通气,气管插管通气,无创面罩通气,机械通气,呼 吸 支 持,NO, PS,PLVS,PTV,呼吸机气路原理框图,空气,氧气,空气模块,氧气模块,空氧混合器,传感器,安全阀,吸气阀,氧电池,湿化器/雾化器,患者,传感器,呼气阀,常用呼吸机,常频呼吸机 高频呼吸机 转运呼吸机 无创呼吸机,常用

2、呼吸机品牌,Maquet（迈柯唯 ）: Simens900C、300、300A、300A with NO、Servo-i、Servo-s Drager（德尔格）：Evita 2Dura、Evita4、Savina、Babylog 8000 Plus Hamilton（夏美顿）：Galileo、G5、Raphael-XTC Puritan-Bennett（万灵科，Tycon） ：PB840、760 Viasys：Bird鸟牌：VIP Gold 、 AVEA、Vela Bear熊牌：Bear1000 Sensormedic：3100A、B,迈柯唯呼吸机,servoi,Drager Evita4,呼

3、吸机,伽利略金型呼吸机,PB840呼吸机,常用呼吸机品牌,Newport (纽邦)：E100、E150、E200， e500、e360、HT50 Sechrist：Millennium仟喜 鹰牌：750、754、706 法国Air Liquid ：Taema extend（天马） 美国eVent Medical ：灵智呼吸机,常用呼吸机品牌,高频呼吸机：Stephenie、SLE5000、infant star, Babylog8000Plus 、Sensormedic（单高频） 无创呼吸机（BiPAP）：德国万曼、伟康、瑞斯迈 CPAP：Infant flow（Si-CPAP）、阿拉丁 转运

4、呼吸机：J-III型 、Oxylog、柏莱德 宜安（北京）：宜安呼吸机,婴儿呼吸机,时间转换、限压、恒流转变 按需呼吸阀发展为比例电磁阀、超声氧电池 最小潮气量达到3ml-5ml 敏感的压力、容量和工作状态异常报警 快速反应时间和优良触发灵敏度（压力/流量） PC/VC、CPAP/PEEP、PSV和SIMV等基本模式 部分具有双重通气模式如PRVC、VSV或VAPS模式，少数 具备ASV、MMV、PAV等先进的闭环模式,机械通气指征,预防性机械通气：难治性休克；外科手术后恢复期；严重衰竭和恶病质；严重创伤；误吸综合征。 治疗性机械通气：严重通气不足；严重换气障碍。颅内压增高需要过度通气。不能简

5、单把血气值当标准。 中枢性呼吸衰竭出现呼吸节律不整，PCO250mmHg 重症肺炎出现明显呼吸费力或PCO260mmHg 神经肌肉麻痹致肺活量减少至正常的1/3 或1/4，虽然此时血气分析可能在正常范围,机械通气相对禁忌症,气道堵塞：气道异物、塑形支气管、大气道分泌物堵塞； 存在气漏风险：肺大泡、气胸等,上机为了撤机 上机计划撤机,呼吸类型的定义,通气方式 触发 限制 切换 指令（控制） 机器 机器 机器 辅助 患者 机器 机器 支持 患者 机器 患者 自主 患者 患者 患者,呼吸模式探讨,常用通气模式,完全机械通气 部分机械通气 其他附加模式 特殊通气模式,ACMV, VAPSV，PRVC

6、VCV, PCV IMV, SIMV, PSV,VSV/Auto-mode SPONT, CPAP PEEP, PAUSE, SIGH HFV, HFV+ CMV, IRV DLV, ASV、MMV,PAV,正压通气可提供肺泡通气量(VA)的部分或全部，供应VA全部时，机械通气承担全部呼吸功，可让呼吸肌/心脏休息,完全通气支持,不可调性部分通气支持：A-VC 可调性部分通气支持：SIMV/+PS 自动调节性部分通气支持：PRVC、 VAPS、VSV、Auto-mode,部分 通气支持（辅助）,只用正压通气供应VA一部 分，提供部分呼吸功 另一部分呼吸功由病人自己 承担,选择部分或完全通气支持的

7、主要依据：病人呼吸能力和通气需要，所采用的机械通气支持水平对其它生理学参数的各种影响,完全或部分 通气支持 的选择,部分通气支持： 病人呼吸肌疲劳恢复，具备部分自主呼吸能力，及时改用部分通气支持。有些病人开始建立机械通气时就可应用部分通气支持。也常应用于撤机,完全通气支持： 严重呼吸衰竭应用机械通气初始阶段，呼吸肌疲劳或衰竭，或病人中枢通气驱动缺乏或不可靠,支持模式,呼气末正压（PEEP），持续呼吸道正压（CPAP）： 提高呼气相气道压，使肺功能残气量高于闭合气量； 防止小气道关闭和肺不张，维持肺泡扩张； 改善V/Q比值和肺内氧合，提高血氧分压。,随着通气支持的比例增加，胸腔压增高，静脉血回流

8、减少，V/Q比例轻度减小，左室后负荷减轻，病人自主呼吸功减少。,胸腔压,静脉回流,呼吸功,左室后负荷,V/Q比例,完全自主呼吸,部分通气支持,完全通气支持,0,作用增加,通气模式分类,常规通气模式 双重同期模式 高级（闭环）通气模式,A-CV（PCV、VCV） IMV-SIMV CPAP-BIPAP-APRV-PSV-SPONT PEEP, PAUSE, SIGH HFV, HFV+ CMV, IRV PRVC VAPSV VSV Autoflow Automode MMV-ASV PAV,呼吸机设置,模式： 婴幼儿：PCV为主，成人VCV为主 自主呼吸存在：尽量采用SIMV/+PSV/+PE

9、EP 自主呼吸良好，尽早撤机 尽早采用无创通气模式 了解VCV和PCV的流速-容量-压力环,吸机参数预设,潮气量； 呼吸频率/吸呼比； 吸气时间； 吸气峰压； 呼气末正压； 吸氧浓度； 触发灵敏度,潮气量(VT),小儿生理状态下68ml/kg计算；设置时需要考虑： 1.生理无效腔：包括解剖无效腔（小儿约2ml/kg）肺泡无效腔（无血流灌注的通气）； 2.机械无效腔：包括呼吸机静态及动态无效腔； 静态无效腔即连接管道容积； 动态无效腔：正压通气时气体被压缩及管道扩张，部分潮气量停留在管道； 管路可压缩容量：有效VT Vtex-压缩系数(PIP-PEEP),3.肺部病理改变：限制性通气障碍及阻塞性

10、通气障碍； 4.呼吸机：是否带可压缩容量自动代偿（Autoflow）；,呼吸频率(RR)：,一般选用同年龄正常呼吸频率即可； 具体根据血气分析结果调整；,吸/呼比及吸气时间,吸气时间也可以设置时间常数（TC）35倍以上； 限制性疾病适当延长吸气时间直至反比通气促进氧合 阻塞性疾病适当延长呼气时间，促进CO2 排除,吸气峰压(PIP)：,定压型通气模式（压力不变），决定潮气量主要参数，原则以较低的PIP维持血气在正常低限，可根据P-V环调节，一般取低于上拐点1-2cmH2O; 肺保护性通气策略，吸气峰压一般不超过30cmH2O;,平均气道压(MAP)：,与肺损伤密切相关 由呼吸机多项参数综合决定

11、。包括PEEP、PIP、Ti/Te、Flow及RR； 计算公式Paw=PEEP+(PIP-PEEP)*Ti/(Ti+Te)； MAP增高可使肺泡扩张，改善氧合；但过高的MAP，增加胸内压，影响静脉回流，使心输出量降低； 一般认为MAP10cmH2O对循环有影响，12cmH2O与肺损伤有关；,平台压(Pplat, 定容):,与氧合相关 定容模式下在吸气后期，吸气停止而呼气阀门也保持关闭时相对恒定的管道压力； 作用是使肺泡持续扩张，改善V/P比值，获得更好的氧合； 一般设置为呼吸周期10,呼气末正压(PEEP):,作用增加功能残气量、防止肺泡萎陷、改善肺顺应性及通气/血流比例失调。 预设35cmH

12、2O保持正常FRC（平卧会厌腹腔脏器对膈肌压迫） 过高PEEP可引起肺过度充气、顺应性降低及循环颅内压影响; 治疗性PEEP 10cmH2O以上可影响心肺功能,一般肺部疾病PEEP设置3-5cmH2O; 肺顺应性降低疾病选择中高PEEP，但需要注意对循环的影响；ARDS时根据FiO2-PEEP表或低位拐点计算最佳PEEP 肺阻塞性疾病应用PEEP有争议,一般选择2-3-5cmH2O 颅高压和心功能不全PEEP设置一般5-10cmH2O;,吸入氧浓度(FiO2):,以最低的FiO2维持PaO2在60mmHg90mmHg； 100%吸入时间不超过612小时（30h），80%不超过12 24小时（2

13、0d），60%不超过24-48小时；50%较安全（40d）,触发 (Trigger)病人触发呼吸机送气,压力触发：同步性差，灵敏度低,流速触发：同步性好，灵敏度高,压力触发,流量触发,呼气触发灵敏度,呼吸模式探讨,压力支持模式的吸呼气切换,OH 5:015,呼吸模式探讨,提早切换:引起吸气末流速紊乱及双触发,代表性临床疾病的应用,肺部正常疾病中枢性呼吸衰竭； 肺部限制性病变急性呼吸窘迫综合征； 肺部阻塞性病变危重症哮喘,通气参数中枢性呼衰,PCV, PRVC，SIMV 68ml/kg+VD 1525bpm 1:12,0.50.8sec 1020cmH2O 24cmH2O 0.210.3 323

14、7,通气模式 潮气量 呼吸频率 吸呼比或吸气时间 吸气压 呼气压 氧浓度 湿化温度,顺应性降低（ARDS）呼吸机设置,通气模式 潮气量 呼吸频率 吸呼比或吸气时间 吸气压 呼气压 氧浓度 湿化温度,PCV, 镇静肌松 48ml/kg 2030 bpm(快于同龄) 1:12,0.81sec 3035cmH2O 624cmH2O 0.31.0 3237,肺保护通气（LPV）应用背景,ARDS，难治性呼衰，高通气参数 呼吸机相关肺损伤 大VT或高吸气压引起肺泡过度扩张容量伤； 萎陷肺泡反复开放和闭合剪切伤； 肺泡损伤诱发局部炎症反应，炎症介质、细胞因子生物伤。,肺保护性通气策略（LPV）,低吸气峰压

15、(防止肺泡过膨) ： 30 cmH2O 通气模式：PCV、PRVC、APRV 病人触发通气（PTV）： 流量，压力 小潮气量 ： 48 ml/kg 允许性高碳酸血症（permissive hypercapnia PHC）：5080 mmHg 适当PEEP：维持肺泡开放 524 cmH2O,ARDS协作网治疗方案,肺保护性通气策略（LPV）,I:E比目标：1：11：3，必要时可延长吸气时间至反比通气； 体位：必要时采取俯卧位（P/F100）； 维持pH：7.207.45，PaO2：5080mmHg；SPO2：8895左右；,ARDSNet. NEJM 2004;351:327,ARDSNet. NEJM 2000;342:1301,ARDS时应用PEEP改善肺功能机制,增加功能残气量，改善氧合； 使血管外肺水重新分布； 改善通气血流比值； 使萎陷的肺泡复张并在呼气时保持开放，使ARDS肺免受VALI (ventilator-associated lung injury)。,阻力增高型（哮喘）病理生理,哮喘病理基础是气道阻塞性病变； 危重型哮喘都发生气体陷闭(air-trapping)和动态性肺过度膨胀(dynamic hyperinflation); 肺过度充气，功能残气量显著增加，气道内压、肺泡内压及内源性呼气末正压(auto-PEEP)升高; 胸腔内压及Auto-PEEP使静