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1、从美卡素获批新适应证看 高血压合并冠心病的优化治疗,内容,ARB在高危心血管人群中应用的新适应证意义重大 高血压伴冠心病应优先选择RAAS阻滞剂 ARB和ACEI一样可以优先用于高血压伴冠心病 ARB并非都一样：替米沙坦具有独特优势,3,美卡素在中国已经批准 降低心血管风险适应症,详见 氯沙坦钾片说明书 厄贝沙坦说明书 奥美沙坦说明书 缬沙坦说明书 坎地沙坦说明书 美卡素说明书,美卡素新适应证,降低心血管风险 本品适用于年龄55岁及以上，存在发生严重心血管事件高风险且不能接受ACE抑制剂治疗的患者，以降低其发生心肌梗死、卒中或心血管疾病导致死亡的风险。 心血管事件的高风险包括冠状动脉疾病、外周
2、动脉疾病、卒中、一过性脑缺血发作或伴有终末器官损害证据的高危2型糖尿病（胰岛素依赖或非胰岛素依赖）病史。替米沙坦还可以与其他必要的治疗同时使用（例如降压药物、抗血小板药物或降脂药）。,详见 美卡素说明书,中国高血压患者 与心血管风险关系更密切,亚洲人群血压升高与脑卒中、冠心病事件的关系比澳大利亚与新西兰人群更强 每升高10mmHg收缩压，亚洲人群脑卒中与致死性心肌梗死风险分别增加53%与31%，而澳大利亚与新西兰人群只分别增加24%与21%。,高血压是我国心脑血管疾病 首要危险因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chine
3、se Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 结果,纳入30121名年龄35-64岁的受试者,达标率：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者140/90mmHg,胡大一等。中华心血管病杂志。2010；38（3）：230-239,伴冠心病患者血压达标率低，仅31.3% China STATUS,*,*,*P0.01,达标率(%),*,*,61项前瞻性、观测性研究 100万名成人，1270万人-年,平均SBP下降2mmHg,卒中死亡风险下降10%,缺血性心脏病和其他血管疾病死亡风险下降7%,控制血压可显著减少心血管风险,Lewington et al.
4、Lancet. 2002;360:19031913,SBP小幅下降可带来显著获益,美卡素24小时强效降压,Neutel, Smith. J Clin Hypertens 2003;5:5863,*,*,* P0.0125，与氯沙坦和缬沙坦相比,在高血压患者中的ABPM 数据荟萃分析，美卡素 80 mg降低24小时平均 SBP和DBP的作用显著优于氯沙坦50 mg 和缬沙坦80 mg,美卡素有效控制血压晨峰,Neutel, Smith. J Clin Hypertens 2003;5:5863,*,*,*,* P0.0125，与氯沙坦和缬沙坦相比,清晨时段 (06:0012:00)降压治疗荟萃分
5、析 美卡素 80 mg降低清晨高危时段SBP和DBP的作用显著优于氯沙坦和缬沙坦,抗血小板药物 -阻滞剂(冠心病) 他汀类 ACE抑制剂,2009前，国内外指南 心血管高危患者的基础药物治疗,ARB ?,冠心病 脑血管病 外周动脉疾病 糖尿病伴靶器官损害,既往的ARB心血管保护研究的局限,VALUE2 高血压 + 额外危险因素 对于心肌梗死：缬沙坦 氨氯地平,CHARM4 心力衰竭 坎地沙坦 = 标准治疗 (CHARM增加部分 :坎地沙坦 +ACEI 标准治疗),ELITE II6 心力衰竭 氯沙坦 = 卡托普利,心力衰竭/新近心肌梗死,VALIANT3 新近心肌梗死 缬沙坦 = 卡托普利,V
6、al-HeFT5 心力衰竭 缬沙坦 = 标准治疗,I-PRESERVE7 心力衰竭 厄贝沙坦 = 标准治疗,既往的ARB研究中，没有与HOPE研究类似，在广泛心血管高危患者中进行的研究,Dahlf B, et al. Lancet 2002; 359: 9951003 Julius S, et al. Lancet. 2004;363:2022-31 Pfeffer MA, et al. N Engl J Med 2003;349:1893-906 Pfeffer MA, et al. Lancet 2003 362: 75966 Cohn JN, et al. N Engl J Med 20
7、03;345;1667-75 Pitt B, et al. Lancet 2000; 355: 158287 Massie BM, et al. N Engl J Med 2008 4;359:2456-67,心血管高危患者,2010年中国高血压防治指南 ARB的地位,大量较大规模的临床试验研究，结果显示，ARB可降低有心血管病史（冠心病，脑卒中，外周动脉病）的患者心血管并发症的发生率和高血压患者心血管事件危险,中国高血压防治指南。2010年,2010年中国高血压防治指南推荐 第一次肯定了ARB 冠心病的适应证,左心室肥厚 稳定性冠心病 心力衰竭 心肌梗死后 心房颤动预防 脑血管病 肾功能不全
8、 蛋白尿/ 微量白蛋白尿 老年人 糖尿病 血脂异常,中国高血压防治指南。2010年,2010年中国高血压防治指南推荐 ARB用于高血压伴冠心病的治疗,高血压伴冠心病患者的治疗： 伴稳定性心绞痛 ACEI或ARB可改善此类患者的预后 伴ST段抬高心肌梗死 早期应用ACEI或ARB可显著降低心血管事件的发病率和病死率,中国高血压防治指南。2010年,ARB治疗各阶段冠心病患者 得到国际指南的认可,2007AHA缺血性心脏病高血压治疗指南 根据冠心病的不同阶段进行推荐,Rosendorff C, et al. Circulation. 2007;115(21):2761-88.,#糖尿病、慢性肾病等
9、；*如既往心梗，高血压持续存在，左室功能障碍或心衰，或糖尿病 AHA：美国心脏协会,2010版中国高血压防治指南,选择单药或联合降压治疗流程图,F C+A A+D C+B C+D,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,C A D B,确诊高血压,血压160/100mmHg 或低危患者,血压160/100mmHg ；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者,对象：,第一步,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血
10、管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。 第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。,联合治疗,单药治疗,2010版中国高血压防治指南,联合治疗方案推荐参考,ONTARGET中国亚组研究 纳入56.1%的冠心病患者,TIA：短暂性脑缺血发作,患者比例（%）,Yu Li-tian et al. Chin Med J. 2011;124(12):1763-1768,心血管死亡,心梗,卒中,复合心血管终点 （心血管死亡、心梗、 卒中、因心衰而住院）,ONTARGET中国亚组研究显示：美卡素80mg显著降低心血管高危患
11、者终点事件*发生风险达21%,Yu Li-tian et al. Chin Med J. 2011;124(12):1763-1768,次要复合 心血管终点 （心血管死亡、 心梗、卒中）,因充血性 心衰住院,发生率(%),*心血管死亡、心梗、卒中、因心衰而住院,美卡素 80mg中国人群依从性更好,足量使用药物的患者比例(%),足量服用药物的患者比例,25 Yu Li-tian et al. Chin Med J. 2011;124(12):1763-1768,（n=390）,（n=385）,关于ACEI和ARB应用的思考（2000年前）,RAAS阻断剂在心血管领域的应用（2008年前）,ACE
12、I 几乎多为类推荐，A级证据 ARB 替代ACEI应用 类推荐，A级证据 一线应用，A 少数 A，B 多数 评价：1.ACEI应用的领域，ARB均可用； 2.尚未发现只能用ACEI，不能用ARB的情况 3.两者的差异主要不在药物的疗效，而在于 循证医学的证据,正确看待和认识ACEI与ARB,两者都是好药，都是临床医师手中的有效武器 都可以在切断心血管病链，防治心脏病中发挥有效作用，已得到公认 临床选择应用 根据循证医学的基本原理 1.临床证据 2.医师的经验和判断 3.患者的具体情况,ACEI应用的优先性受到了极大的挑战,ACEI咳嗽发生率在亚洲人群中较高（20-30%） 晚近RAAS阻滞剂治
13、疗高血压/冠心病研究几乎均应用ARB，证实十分有效，不良反应发生率很低，顺应性很高 美国AHA/ACC也主张原来已应用了ARB患者，如发生心衰可继续应用，不需要停ARB改为ACEI,近几年我国一些医师往往直接应用ARB，而不是仅用于不耐受ACEI的患者，成为一种新的趋势 这样做并无充分依据，但也无证据表明对患者不利，因缺少头对头比较ACEI和ARB的前瞩性临床试验。 ACEI可以优先选择，但对于直接和优先应用ARB的方式，也并无不当，不要积极提倡也不必反对，由医师酌情决定。,抗血小板药物 -阻滞剂(冠心病) 他汀类 ACE抑制剂/ARB,心血管高危患者的现代药物治疗,美卡素与其他ARB有什么不
14、同？ ARB具有类效应？ 如何看待同一类药物？ 临床证据等级 药动学特点 代谢 排泄 与其他药物相互作用,美卡素与其他ARB的比较,独特的化学结构保证了高度受体亲合力及优越的药代动力学特性 独特的抗炎症反应作用 唯一在治疗剂量下可选择性激活PPAR的ARB 显著的内皮保护作用，降低动脉僵硬度 提供持续24小时的强效降压作用 逆转左心室肥厚和减少房颤复发的作用,ARB化学结构比较,坎地沙坦 (活性成分),氯沙坦 (活性成分),缬沙坦,厄贝沙坦,奥美沙坦 (活性成分),替米沙坦, 具有一种新型双苯并咪唑结构，两个苯并咪唑环组成的大芳香替代物,亲脂性更强。 独特的化学结构保证了美卡素的高度受体亲合力
15、及优越的药代动力学特性。,替米沙坦,美卡素与AT1 受体结合能力,Kakuta et al. Int J Clin Pharmacol Res 2005;25:4146,美卡素是受体解离半衰期最长的ARB, 活性代谢物EXP3174,美卡素血浆半衰期,Burnier, Brunner. Lancet 2000;355:637645 Brunner. J Hum Hypertens 2002;16 (Suppl 2):S13S16,美卡素是血浆半衰期最长的ARB,美卡素分布容积,美卡素是分布容积最大的 ARB,Song, White. Formulary 2001;36:487499,肾脏排泄,
16、美卡素是通过肾脏排泄最少的ARBs*,* 美卡素经肝脏代谢，应谨慎用于轻中度肝损的患者,Song, White. Formulary 2001;36:487499,氯沙坦 缬沙坦 厄贝沙坦 美卡素 坎地沙坦,最长,最少,Burnier M. Blood Pressure 2001;10(Suppl 1):6 Song, White. Formulary 2001;36:487499 Circulation 2001; 103:904-912， Sul.1 Journal of ASCP 2000 Vol.15,最大,美卡素药代动力学参数,美卡素可以提供持续24小时的降压作用,Parati G., et al. ESH 2006,平滑指数（SI）,*p0.05;
