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1、人工气道的建立与维护,湖北省第三人民医院 重症医学科,概述：,几乎所有急危重症均与呼吸功能相关，急救中危急事件发生率很高，是危重病人的重要死亡原因，在美国危重病人中每年有约34%因呼吸衰竭而接受机械通气治疗，其人数高达50万之多。,概述：,人工气道的建立和维护是危重病抢救主要方法之一，也是ICU必须掌握的重要技术之一。在紧急情况下，能否对病人的呼吸道情况作出快速、准确的判断，并给予正确的处理，常常直接关系着病人的安危。,相关解剖学：,上呼吸道：,气道不规则 结构变异大 与消化道共同入口 软组织多，血管丰富 最常见的气道梗阻部位,鼻咽腔：,咽腔由鼻咽、口咽、喉咽组成 咽腔3个生理性弯曲段 鼻腔弯
2、曲 鼻咽弯曲 口咽弯曲 咽腔是以肌肉为主的不规则肌性管道是气道梗阻的主要原因,鼻中隔：,鼻中隔有35%的成人偏曲，使鼻腔狭窄,影响气道通畅的原因及处理,人工气道,指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。 通过建立人工气道可纠正患者的缺氧状态，改善通气功能，有效清除气道内分泌物，进行机械通气治疗。,人工气道（ artificial airway ）,人工气道的分类,确定性人工气道 指能保证可靠的有效的通气并适宜长时间使用的人工气道 非确定性人工气道 具有不可靠，易变的特点，多以临时应用为主，但简便易实施，快捷,人工气道的分类,按人工气道所处的位置分： 上人工气道非确定性
3、下人工气道确定性 按是否创伤分： 有创人工气道 无创人工气道,建立人工气道的目的,保证呼吸道的通畅 保护气道，预防误吸 便于呼吸道分泌物的清除 为机械通气提供封闭通道,人工气道的建立方法,一、初级人工气道技术 二、高级人工气道技术,初级人工气道技术,1.徒手开放气道技术 2.咽通气道技术 3.面罩加压通气技术 4.喉罩通气技术 5.食道-气管联合导管通气技术,徒手开放气道技术,徒手开放气道技术是气道管理的最基本技术，具有简便、快捷、持续时间短、占有人力、效果不确定的特点。急救人员必须经常的训练才能取得良好的疗效。,徒手开放气道技术,仰头抬颏法,仰头抬颈法,托下颌法,单纯托起下颌,徒手开放气道技
4、术,舌-颌上举法,徒手开放气道技术,仰头抬颏法 91%气道开放 仰头托下颌法 78% 有效 仰头抬颈法 39% 有效 单纯托起下颌 效果最差 舌-颌上举法 效果最好,咽通气道技术,咽通气道是用特殊管道插入咽部，使舌根前移，达到解除呼吸道梗阻的目的，避免人工长时间托下颌的疲劳，多用于暂不需要气管插管的病人。,咽通气道技术,按管道插入途径的不同分为：,口咽通气道 鼻咽通气道,口咽通气道,是一沿舌头向口咽深部插入的物件 末端位于口咽后壁与舌跟部之间，气体从其腔 隙内通过 选择型号：门齿至耳垂或下颌角，宁长勿短， 宁大勿小 可经其吸痰、吸氧,口咽通气道,经口置入患者咽部的人工气道 主要作用： 预防舌后
5、坠 避免舌头咬伤 便于吸痰,口咽通气道的放置,长度的选择：嘴角至下颌角的距离 方法：,口咽通气道适应症,上呼吸道完全或不完全梗阻 癫痫发作或痉挛性抽搐者 呼吸道分泌物过多的肥胖者 无牙颌患者需面罩通气者 全麻患者，仍有麻醉性药物残留者 颈椎骨折或失稳者,口咽通气道的缺点,对咽喉刺激大，清醒难使用 长时间张口，口腔护理难度大 少数患者安装后与咽弯曲不吻合，出现通气不良,口咽通气道的护理要点,妥善固定：口咽通气管尾端固定在患者上下门齿外 可用胶布固定在唇面部，注意胶布受潮松脱 保持管腔通畅：规范吸痰操作 加强气道湿化：可在外面罩层湿纱布 监测生命体征 严格口腔护理：2-3小时挪动位置，4-6小时清
6、洁口 腔及管路，每日更换一次,鼻咽通气道,鼻咽通气道由硅胶或软组织塑料制成，柔软，因不经过咽喉三角区故刺激性小，病人耐受好 通过一侧鼻孔插入，末端置于舌跟部与口咽后壁之间 型号选择：以患者小指直径作为参考，插入深度约为鼻尖到耳垂长度,鼻咽通气道,由鼻孔置入咽部的人工气道 主要作用 减少吸痰对鼻粘膜的损伤 预防舌根后坠 可用于清醒患者,鼻咽通气道的放置,长度的选择：鼻尖到耳垂的距离 导管头应在会厌水平之上,鼻咽通气道适应症,张口困难、口腔创伤、下颌骨骨折 口腔感染、全口义齿、无牙颌 昏迷及癫痫者,鼻咽通气道禁忌症,颅底骨折、脑脊液漏 鼻息肉、严重阻塞性鼻炎 出凝血障碍,鼻咽通气道护理要点,妥善固
7、定：鼻咽通气管尾端较小，防止滑入鼻孔 保持管腔通畅：规范吸痰操作 监测生命体征 每日更换一侧鼻孔，防止长期鼻窦开口阻塞造成鼻窦炎,其他咽通气道,带气囊口咽通气管COPA,其他咽通气道,PAXPRESS通气道 在通气管远端设计了一个三角形封闭片， 封闭食道入口 KING氏喉通气道 由口咽套囊、食道套囊、通气管和胃引 流管组成 船式口咽通气道 采用槽状可变形软塑料封闭咽部，不 带充气套囊 Cobra PLA通气道 通气管带有套囊，封闭咽部，末端用软 材料制作，具有通气缝,面罩加压通气技术,避免直接接触患者的口鼻 可补充给氧 若有单向活瓣，可避免暴露于呼出气中 易于教学 提供有效的给氧与通气 比口对
8、口呼吸更易于接受,面罩加压通气技术,单人从旁侧操作 胸外按压和人工呼吸时易于兼顾 仰头举颏手法,口对面罩通气,面罩加压通气技术,球囊面罩装置通气,面罩加压通气技术,面罩通气有效性的判断,双手的感觉：左手感觉气流在口腔和咽部的振动，右手感觉球囊的张力。 听诊：胸骨切迹上听到管性呼吸音 CO2监测仪看到波动曲线 SPO295%,喉罩通气技术,（laryngeal mask airway，LMA）,喉罩的分类,1、普通型LMA（standard Laryngeal airway，LMAS）第一代 由通气管、杓状罩囊、栅栏和充气囊组成。 2、插管型喉罩（intubating LMA-Fastrach，
9、ILMA） 第二代 3、引流型喉罩（LMAProseal, LMAP） 第三代,喉罩操作方法,喉罩通气技术,喉罩通气道的缺点,漏气 反流和误吸 位置不当或移位堵塞气管口 咽喉疼痛和损伤,食道-气管联合导管通气（ETC）,食道-气管联合导管,无论进入食道还是气管均可以进行通气， 广泛的应用于院前急救及困难插管。,高级人工气道技术,1、各种类型的气管插管 2、气管切开 3、环甲膜穿刺,气管插管种类,带加强钢丝的导管,双腔导管,可冲洗气囊式导管,气管插管前的准备,知情同意！ 物品的准备 病人准备,气管插管的选择,ID 深度 成年男性 7.5-8.0 22-24 成年女性 7.0-7.5 21-23
10、新生儿 3.0-3.5 11-12 儿童 Age/4+4 Age/2+12 预备0.5mm的导管,用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背,将患者仰卧，头后仰， 颈上抬，使口、咽部 和气管成一直线。,显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。,弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门,左手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内,把气管导管轻轻送出距声门成人46cm，冲上气囊，并安置牙垫，拔出喉镜。,气管插管位置的评估,胸廓的动度 听诊 呼气末二氧化碳监测 SpO2监测 胸片 纤维支
11、气管镜,气管插管位置,气管内导管在气管内的最佳位置为： 气管内导管尖端位于隆突上24cm,置入气管插管后,妥善固定 吸痰 吸氧 正压通气：简易呼吸器,置入气管插管后固定,胶带固定法,气管导管固定器,经鼻气管气管插管,经口与经鼻插管比较,优点 操作简单，利于急救 管腔大，方便吸痰 缺点 容易移位、脱出 耐受性差 不利于口腔护理 口咽部损伤,优点 耐受性好 易于固定 缺点 操作困难,不利于急救 管腔小，吸痰不方便 鼻出血、鼻窦炎 VAP发生率,首选经口气管插管,经口插管 经鼻插管,气切套管的种类,常规气切套管及内套管 带窗孔式气切套管 无囊式气切套管（带/不带窗孔）,可冲洗式气切套管及内套管 可调
12、长度式气切套管 金属气切套管,气管切开的方法,传统外科气管切开术 经皮气管切开术 操作简单、快速 并发症较少 易于培训,气管切开的准备,知情同意！ 物品的准备 病人准备,第一步：病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位,经皮气管切开的步骤,第二步：确认解剖标志和穿刺点，吸痰，当气管内有气管插管时，要调整气囊位置到声带上方，以避免损伤气管插管。可以在局部行局麻。建议选用2-3软骨环之间为穿刺点。,经皮气管切开的步骤,第三步：在选择的穿刺点切一个1.5-2.0厘米的横切口。,经皮气管切开的步骤,第四步：空针抽半管生理盐水，接穿刺针穿入气道，回抽有气泡。,经皮气管切开的步骤,第五步：送入导丝。
13、,经皮气管切开的步骤,第六步：沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁。,经皮气管切开的步骤,特别注意： 在扩张前应该上下拉动导丝，使导丝顺直，避免导丝曲折，扩张到不应该扩张的组织。,经皮气管切开的步骤,第七步：将内侧开槽的专利扩张钳夹在导丝上，沿导丝将扩张钳滑入气管前壁，张开钳子使气管前壁前方的软组织扩张，在扩张钳打开的状态下移去扩张钳。,经皮气管切开的步骤,第八步：按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁。将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内。打开扩张钳扩张气管。在扩张钳打开的情况下移去扩张钳。,经皮气管切开的步骤,第九步：沿导丝放入带内芯
14、的气切套管，拔出内芯和导丝。,经皮气管切开的步骤,气切套管的固定,注意保护颈部皮肤！,环甲膜穿刺术,环甲膜穿刺术, 优点是部位容易发现，操作简单，损伤小，而且快速有效 在紧急情况下，无熟练的外科医生行气管切开时可使用 局限性：环甲膜切开术的套管留置时间不宜超过48小时，过久可继发喉狭窄,环甲膜穿刺术, 急性上呼吸道梗阻（如白喉、喉头水肿等） 不稳定颈椎 头面部严重外伤 气管插管有禁忌或病情紧急而需快速开放气道时,适应症：,环甲膜穿刺术, 平卧、垫肩，局部麻醉 摸清甲状软骨和环状软骨间的凹陷，一手夹持固定 气管，沿环状软骨上缘作23 cm的横形切口 切开皮肤、皮下组织至环甲膜浅层，用尖刀于环甲
15、膜处作1cm横形切口 继之用气管扩张器扩大切口，置入气管插管，用缝 线缝合固定插管,操作方法：,人工气道的管理,气管导管固定 气道内吸引 气管导管气囊的护理 气道湿化（另讲） VAP预防（略）,气管导管的固定,没有一种方法是万无一失的！ 需谨慎预防意外脱管的发生！ 正确固定方法 床旁监护（医护合作） 适当的保护性约束 合理使用镇静剂 患者的心理护理,人工气道内吸痰,目的 保持气道通畅 获得化验标本,吸痰指征：按需吸痰,闻及明显痰鸣音，或人工气道内见到痰液涌出 呼吸机提示气道内分泌物过多 呼吸机flow-T曲线环有锯齿状改变 容量控制模式时气道峰压增加 压力控制模式时潮气量减少 氧饱和度下降或血
16、气结果恶化 患者频繁的发生咳嗽 脑血管病及药物因素所致咳嗽无效时刺激患者咳痰 需留痰标本作化验检查,呼吸机波形改变,人工气道内吸痰,压力的选择 2010ARRC Guideline 成人 不超过-150mmHg 婴儿 -80-100mmHg 单位换算： 1Mpa = ( 1000 )Kpa 1Kpa= ( 7.5 )mmHg,人工气道内吸痰,吸痰管选择 材质：硅胶，透明，硬度和可弯曲性适宜； 长度: 40-50cm，可到达支气管； 设计：表面经过雾化和毛化处理，前端一般有2-3个侧孔，有负压调节孔 吸痰管外径气管插管内径的1/2,吸痰管置入深度,深吸引：遇阻力后回撤1cm 浅吸引：预设长度为人工气道和辅助装置长度 吸痰管末端不能超出气管导管 避免或减轻气道粘膜损伤,吸痰过程中的监测,生命体征 痰液量、性质（动态观察） 患者氧合的耐受程度 患者的主观感
