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1、机械通气相关知识,机械通气是在患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时运用器械（主要是呼吸机，ventilator）使患者恢复有效通气并改善氧合的支持手段，主要目的是为治疗原发病争取时间。,呼吸机的基本构造,-呼吸机本质上是一种气体开关，控制系统通过对气体流向的控制而完成辅助通气的功能.,机械通气的主要目的：,维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要； 改善气体交换功能，维持有效的气体交换； 减少呼吸肌作功，减少氧耗； 实施肺内雾化吸入治疗等； 维持胸壁的稳定性，有利于肺和气道的愈合等； 预防和治疗肺不张，改善肺顺应性，预防进一步的肺损伤； 为肌松剂或镇静剂的使用提供呼吸保障，过度通气法降低颅内
2、压等。,具体适应症,中枢性呼衰：脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等 严重的胸部疾患或呼吸肌无力 胸部外伤或胸部手术后 心肺复苏 肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性 肺病、肺炎、肺栓塞等,需行机械通气的参考指标,呼吸衰竭一般治疗方法无效者 呼吸频率3540次/分或68次/分 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失 呼吸衰竭伴有严重意识障碍 严重肺水肿 PaO250mmHg，尤其是吸氧后仍50mmHg PaCO2进行性升高，pH动态下降,禁忌症和相对禁忌症,气胸及纵隔气肿未行引流者 肺大疱 低血容量性休克未补充血容量者 严重肺出血 缺血性心脏病及充血性心力衰竭 在出现致命性通气和
3、氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症！,上机要点,严密观察呼吸形式、神志和血气的变化 宜早不宜晚 充分估计预后 准备好上机所需设备,上机前的准备,程序文件的准备：家属签字 场地的准备：空间足够，家属回避 人员的准备：主管医师和护理人员 气管插管（术）和面罩的准备 呼吸机及其管路的准备 监护和抢救设备及药品的准备,呼吸机的连接,1、无创通气连接 口鼻罩 鼻罩 注意面罩的密闭 2、有创通气连接 气管插管 气管切开插管 注意气囊充气,机械通气的分类,当呼吸器官不能维持正常的气体交换而发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌工作，此过程称为机械通气。 根据实施机械通气时是否经人工气道（气管插管或气管切开
4、）将其分为有创通气与无创通气。 根据所用通气机的类型不同，机械通气可分为正压通气，负压通气和高频通气。,通气目标与参数调节,调节目标 改善组织氧合：PaO2达到满意水平 改善通气：PaCO2达到满意水平 减少和防止肺损伤：在保证基本通气和氧合的前提下使气道压最低 人机协调 参数调节原则 必须兼顾上述通气目标 根据监测结果反馈调节,（一）有创通气参数调节,1、吸氧浓度调节 2、通气频度、潮气量、每分通气量 3、吸、呼时间比 4、吸气压力的调节 5、呼吸末正压应用与调节,（二）无创通气参数调节,（1）吸气压力 （2）呼气压力 （3）呼吸频率 （4）吸、呼比,通气模式与功能,通气模式和功能是两个不完
5、全相同的概念。模式是一种独立的通气方式，借此可完成呼吸动作。如CV、SIMV。功能则是指呼吸机辅带的某些特殊功能，而不是一种独立的通气模式，依靠这些功能，可以更好地改善病人某种类型的功能不全。如PEEP.但有时通气模式，既可以单独使用，也可以作为功能与其它通气模式合用，如PSV。,正压通气分为定容型和定压型两大基本类型,定容通气（Volume Ventilation） 潮气量恒定 吸气压力变量 吸气流速恒定 吸气时间是由设定的流速和潮气量决定的,定压通气（Pressure Ventilation） 潮气量变量 吸气压力恒定 吸气流速变量 吸气时间是由临床医师设定,定容与定压机械通气,定容压力波
6、形,定容流速波形,控制通气-(controlled ventilation,CV) CMV/IPPV 呼吸机完全代替病人的自主呼吸，由呼吸机提供全部的呼吸功。,控制通气的特点,由呼吸机触发通气,完全替代自主呼吸。 VCV:预定潮气量（TV），呼吸频率（RR），吸气流速，流速波形吸呼时比（I:E） PCV预定吸气压力,吸气时间，呼吸频率（RR）。 患者的呼吸用力应是有效抑制的。,CV主要适用于：,严重呼吸抑制或并有呼吸暂停，如全身麻醉、中枢性呼吸衰竭，神经肌肉疾患等； 呼吸肌极度疲劳或衰竭的情况下； 为心肺功能储备差的病人提供最大呼吸支持，以减少呼吸功耗，减低氧耗； 实施“非生理性”特殊通气方式
7、，如反比通气、分侧肺通气、低频通气等； 进行呼吸力学监测时，如呼吸阻力、顺应性、内源性PEEP、呼吸功、呼气末CO2浓度等。,CV模式的缺点,若有自主呼吸，可发生人机对抗： 如参数调节不当可发生通气过度或不足。 应用CV时间过长，不利于呼吸肌锻炼，可致呼吸肌萎缩和呼吸机依赖。,辅助通气-assisted ventilation,AV 依靠病人的自主呼吸来触发，呼吸机按预设的参数提供患者呼吸,辅助通气的特点,AV靠患者吸气用力触发（流量触发或压力触发），只要患者触发成功，呼吸机即给予预设条件的通气支持。 定容型AV:预设TV、RR、吸气流速、流速波型、触发敏感度 定压型AV:预设吸气压力、RR、
8、Ti、触发敏感度 若自主呼吸频率过快可致通气过度，若自主呼吸不稳定，AV提供的通气支持也不稳定，故不能用于自主呼吸停止或中枢驱动不稳定者。,AV的主要优点, 靠患者吸气用力触发，故有利于人机同步； 有利于呼吸肌的锻炼，避免呼吸肌萎缩； 可减少镇静剂和肌松剂的使用； 减轻机械通气对血流动力学的不利影响； 有利于撤机过程。,辅助/控制通气-A/C,辅助控制通气的特点,辅助控制通气将AV与CV有机结合，患者吸气用力触发呼吸机后即得到预设条件的通气支持，而CV的预设为备用频率，由此可保证自主呼吸不稳定患者的通气需要。ACV的最低通气频率即为通气机预设的频率。,同步间歇指令通气-SIMV,同步间歇指令性
9、通气 SIMV,需调节参数： Rate VT flow Pause Press Support Oxygen PEEP Trigger Flow Pattern flow acceleration% Expiratory Sensitivity,SIMV的优点, 有利于呼吸肌的锻炼，避免呼吸肌萎缩； 与CV比较可降低气道压； SIMV时自主呼吸易与呼吸机协调，增加病人的舒适感，减少镇静剂的应用； 可提供不同水平的通气辅助功，利于脱机过程； 有自主呼吸调节，可较好地维持酸碱平衡； 改善V/Q比。 可设定PC-SIMV,SIMV的缺点, 指令通气以外的自主呼吸也是通过呼吸机来进行，需额外克服按需阀
10、开放和呼吸机管道回路而作功，可能加重呼吸肌疲劳,不过这可通过加用压力支持（PS）来克服（一般认为5cmH2O的PS可克服额外作功）； 呼吸突然减慢或停止时有发生通气不足的可能，故应设通气量报警下限。,持续气道正压-CPAP,CPAP的特点,（1）自主呼吸，整个呼吸周期均保持气道正压。 （2）吸气时，正压气流大于吸气气流，病人感觉舒服，呼气期气道内正压则起到PEEP的作用 （3）适用于呼吸中枢驱动力正常，自主呼吸较稳定的病人。 （4）可通过面罩无创通气或插管有创通气来实施，CPAP压力一般在0-15cmH2O调节，插管病人可从2-5cmH2O开始，未插管者可从2-10cmH2O开始。未插管病人使
11、用此方式时应防止胃扩张、恶心、呕吐、腮腺炎、鼻腔炎、泪囊炎等。,CPAP适用于,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）及中枢性睡眠呼吸暂停； 支气管哮喘：其机械性扩张作用为主要机制； COPD所致的呼吸衰竭：COPD病人往往存在内源性PEEP（auto-peep,peepi）和气体陷闭（air trapping），加用75PEEPi的CPAP可减少COPD病人的呼吸功耗，同时有利于萎陷的肺泡复张，改善通气血流比值，增加肺顺应性和功能残气量（FRC） 作为撤机技术：CPAP可作为有创通气的撤机技术，一般认为当CPAP减至3-5cmH2O以下，患者仍可耐受，即可脱机。 防治术后肺不张：有报导经面罩无
12、创性CPAP可有效防治术后肺不张。,压力支持通气 患者自主吸气触发呼吸机后呼吸机开始送气并使气道压迅速上升到预设置，并维持这一水平，当自主呼吸流速降到峰流速的25（可调）时，送气停止，患者开始呼气。,完全自主呼吸，R、流速方式、I:E由病人决定 VT的多少取决于PSV压力的高低和自主呼吸的强度，通常调节PS使潮气量达6-10ml/kg RR15-25次分， 能有效的克服通气管道产生的阻力，减少病人呼吸做功，自觉舒服，有利呼吸肌疲劳的恢复,PSV可作为撤机技术，或长期通气模式。 可与其它呼吸模式同时应用，如SIMV+PSV。 可进行无创通气。 一般认为当PS为5cmH2O时，所提供的通气支持仅够
13、用于克服呼吸机回流阻力与吸气活瓣开放所需要的额外作功，有作者认为COPD患者的PS8-10cm方可克服上述额外作功。 合理的PSV可最大限度地减少病人自主呼吸作功。,双水平气道正压通气,双相气道正压（Biphasic Positive Airway Pressure, BiPAP）,BiPAP即在两个不同的压力水平上进行CPAP通气。 高压力水平（Phi）相当于吸气压力，低压力水平（Plo）相当于呼气压力，高压力相的时间（Tphi）和低压力相的时间（Tplo）之比为相时比（PhTR）相当于I:E。 两个压力水平上均允许有自主呼吸存在，人机协调性好，病人感觉舒适.有研究表明，应用BiPAP模式较
14、应用CPAP对增加氧合具有更明显作用。,当Phi吸气压力，Tphi吸气时间，Plo0或PEEP值，Tplo呼气时间，即相当于压力控制通气。 当Phi=peep, Tphi=无穷大，Plo0，Tplo0，即相当于CPAP。 当PhTR2:1，且低压相的时间（Tplo）很短（1.0-0.5sec），自主呼吸仅在高压力相（Phi）水平进行，即相当于气道压力释放通气（APRV）。 BiPAP模式可进行有创或无创通气，可用于撤机过程中及疾病的各个阶段。,气道压力释放通气（APRV）,1987年DOWN报道 预定CPAP水平(10-30cmH2O)自主呼吸，周期性(1-1.5s)气道压力释放引发呼气,AP
15、RV的优点,压力释放改变功能残气量，增加肺泡呼吸能力 降低气道峰压 降低胸内压 改善通气和灌注（V/Q）比例,自动适应性支持通气（adaptive support ventilation ,ASV),ASV是一种智能化通气新模式，它利用微机处理控制系统、综合监测病人的实际情况，自动调整通气参数来适应病人的通气需要。 当病人无力呼吸或中枢性呼吸停止时，ASV自动提供控制通气，当病人自主呼吸功能恢复时，ASV自动转为支持通气。 最低的气道压、最佳的呼吸频率。理论上，ASV能防止气压伤、容量伤、频快呼吸和auto-PEEP的产生。,如病人恢复自主呼吸的能力，ASV可自动引导病人进入撤机过程，可避免病
16、人呼吸肌的萎缩和对呼吸机的依赖，有利于早期撤机。 ASV需要设定的参数为每分钟通气百分数（%MV）、气道压力报警上限（cmH2O）、病人体重（kg）。 ASV作为一种全新的模式，适用范围较广泛，但目前仅见于瑞士夏美顿呼吸机，其成熟经验有待于进一步总结。,通气模式的选择,根据机械通气为患者提供的呼吸功的多少可分为完全通气支持和部分通气支持，其中后者又分为可调性与不可调性部分通气支持。呼吸机不断更新换代，新的通气模式不断增多。近年来发展较快的为双重控制模式（对通气压力和容量）和闭合环通气（智能化通气）。,完全通气支持 如患者的呼吸中枢严重抑制或呼吸肌麻痹或极度疲劳，则应给予完全通气支持，如容积控制通气（VCV）或压力控制通气（PCV）， 不可调性部分通气支持 随着病人呼吸中枢和呼吸肌功能的
