严重肺部感染诊治策略课件

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1、严重肺部感染诊治策略,肺炎的CRX,肺炎损害的靶结构,终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症,肺部感染的特点,肺部感染是临床最常见的感染性疾病 呼吸道感染的发病率和病死率居高不下 肺炎居死亡最常见原因的第6 位 占各种医院感染死亡原因的首位,肺炎发生率和病死率升高的原因,病原体变迁 易感人群结构改变（老年化、免疫抑制剂、合并慢性疾病、大手术等)、院内感染增加 病原学诊断困难 抗生素不合理使用致细菌耐药性增加 人口贫困化,肺炎的分类,*社区获得性感染可通过社区内(医院以外的环境)接触获得 医院获得性感染(院内感染)是指医院内获得的感染，常由医院环境中生存的、已知的特定致病菌所致,肺炎的发生机

2、制,宿主防御功能降低时，细菌通过直接扩散、血源性播散进入，引起肺炎。,细菌进入呼吸道的过程,直接扩散：例如咽喉部的正常菌群可直接扩散至肺部，肺炎链球菌可通过此方式引起肺炎 血源性播散：例如皮肤正常菌群可通过静脉导管进入血循环，表葡菌可通过此方式引发全身感染,VAP的内源性吸入机制,健康人：4570%睡眠时口咽分泌物微量吸入 MV若伴有意识障碍、术后状态、鼻饲可高达90% 气管导管不能预防，并削弱咽下反射及上气道过滤防御机能 高容低压气囊，可减少黏膜损伤和误吸率，但存在隐性渗漏 声门下腔隙容量：气管切开515ml；经鼻气管插管26ml；定植菌，菌量1081010cfu/ml，是VAP的细菌储存库

3、,VAP的外源性吸入机制,呼吸机回路管道：细菌定植来自呼吸道定植菌的逆行扩散 频繁的更换管道（24-48h）增加污染机会 合理管道更换：7天一次为宜 病房空气、呼吸机及气路管道、湿化器、串联雾化器和吸痰管等：消毒不严格，通过气溶胶吸入或直接进入并定植于下呼吸道 呼吸机气路管道的冷凝液是高污染物质，反流进入湿化器储水罐或直接流入下呼吸道,重症肺炎（CAP）,意识障碍 呼吸频率 30 次/分 PaO2 60mmHg、PaO2/FiO2 300，需行机械通气 血压 90/60 mmHg 胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大50% 尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾衰需透析,多变量分

4、析筛选出的与病死率相关的独立危险因素研究,0.0001,4.71,无效初始治疗,0.019,2.63,菌血症,0.016,2.85,休克,0.0007,3.09,严重基础疾病,p 值,相对危险度,变量,Leroy O. Intensive Care Med 1995; 21:24-31,重症肺炎病死率相关的独立危险因素,感染的初始治疗与死亡率,*死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率*包括HAP患者*血液感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者 Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. Luna CM et al. Chest

5、 1997;111:676-685. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200. Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.,HAP VAP,欧洲CAP住院患者各种病原菌的发病率,Mark Woodhead, CAP Guidelines-An International Comparison, Chest 1998; 113:183s-187s,肺炎病原菌的分布频率（N4543）,Chest 2005; 128:3854,中国的CAP流行病学,2003.12-2004.11我国社区

6、获得性肺炎患者的病原体检测结果1,N=126,N=63,N=56,N=40,N=62,刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.,阳性率(%),自2003-2004 我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病原体监测,ICU-HAP最常见的病原菌,铜绿假单胞菌 肠杆菌属 肺炎克雷伯菌 不动杆菌属 金黄色葡萄球菌 嗜麦芽窄食假单胞菌,HAP发病时间与病原菌的关系,早发 (5d) 晚发 ( 5-30d),国内HAP的病原菌谱,荟萃分析，全国19901998年，6062株菌,制定适当治疗方案的要素,微生物学资料 （体内外敏感性的差别） 单药治疗和联合治疗 剂量和用药频率与疗

7、程 穿透性 时机 毒性 产生耐药性的危险 既往抗生素应用史,Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.,重症肺部感染的流行病学要点,HAP、VAP和HCAP常见需氧G-杆菌，如铜绿假单胞菌、肺炎克雷白菌、不动杆菌属，或G+球菌如金黄色葡萄球菌，多为MRSA，由厌氧菌所致VAP少见 军团菌发病率变化较大 免疫功能正常病人，真菌和病毒感染并不常见 病人群体、医院和ICU类型不同，MDR发生率不同。 MDR病原体多从病情严重、有基础疾病、有发生HCAP危险因素、晚发性HAP和VAP的病人中分离得到,经验性治疗,尽早的、适当的抗菌治疗可以降低病死率 选用适当的足够

8、覆盖病原菌的抗生素 重症肺炎需要“重锤猛击” 经验性治疗需要考虑： 当地病原菌流行病学资料 MDR的危险因素,HAP-MDR的危险因素,既往90天内曾经使用过抗菌药物 住院时间为5天或更长 社区或其他医疗机构中抗生素耐药频率高 免疫抑制性疾病和/或免疫抑制剂治疗,ATS. Am J Respir Care Med 2005;171:388,降阶梯治疗的抗生素选择,重症HAP 免疫低下并发HAP 先期已接受抗生素治疗 机械通气大于1周的VAP 可能产ESBLs菌株感染,（应用碳青霉烯类抗菌素的指征）,经验性治疗HAP指南1,HAP: 医院获得性肺炎; VAP: 呼吸机相关性肺炎; HCAP: 医

9、护相关性肺炎 * 如果有MRSA危险因素或者当地发生率很高 1. ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.,抗生素对耐药菌的选择作用,第三代头孢菌素 耐万古霉素的肠球菌（VRE） 产ESBL的克雷白菌、大肠埃希菌 耐-内酰胺类的大肠杆菌、不动杆菌 艰难梭状芽孢杆菌 喹诺酮类 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐喹诺酮革兰阴性杆菌（铜绿假单孢菌）,Paterson DL Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 4):S341S345.,临床主要的耐药细菌,革兰阳性球菌 葡萄球菌：MRSA，VISA 肺炎链

10、球菌：PNSSP （PRSA，PISP） 肠球菌：VRE 革兰阴性杆菌 肠杆菌科细菌如大肠、肺杆：ESBLs，AmpC 糖非发酵菌如绿脓、不动： 耐碳青霉烯类 泛耐药,HAP病原体的目标治疗 A,对铜绿假单孢菌肺炎，推荐采用联合治疗（单药治疗耐药发生率很高），虽然联合治疗不一定能预防耐药发生，但联合治疗主要是为了避免不合理以及无效治疗 不动杆菌属肺炎，最有效的药物是碳青霉烯类、舒巴坦和多粘菌素。目前还没有资料表明联合治疗可以改善临床结果,2005,ATS,HAP病原体的目标治疗 B,对于ESBL（+）的肠杆菌科，应该避免单一使用三代头孢，最有效的药物是碳青霉烯类。（II类证据） 对于MDR G

11、菌肺炎，可以考虑吸入氨基糖甙类或多粘菌素，尤其是对全身用药无改善者（II类证据）。（有关这种治疗还需要更多的研究）,铜绿假单胞菌感染的抗菌药物选择,青霉素类： 哌拉西林、美洛西林、阿洛西林 头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟 酶抑制剂合剂：头孢哌酮-舒巴坦 哌拉西林-三唑巴坦 替卡西林-克拉维酸 碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南 氟喹诺酮类：环丙沙星 氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素,泛耐药铜绿假单胞菌感染治疗策略,常见感染 VAP 术后腹腔感染 ICU重症患者 治疗 多粘菌素B、E：肾毒性、神经系统不良反应 下述抗菌药大剂量联合？ 头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦 磷霉素、环

12、丙沙星、阿米卡星、利福平 新药研发？ 联合丙球、胸腺肽,不动杆菌感染的抗菌药物选择,青霉素类： 哌拉西林 头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟 含酶抑制剂：头孢哌酮-舒巴坦 氨苄西林-舒巴坦 哌拉西林-三唑巴坦 碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南，等 氟喹诺酮类：环丙沙星 氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素,泛耐药不动杆菌感染的治疗策略,常见感染及治疗与泛耐药铜绿假单胞菌相仿 不同之处 四环素类，如多西环素、米诺环素有一定作用 甘氨酰环素类药物：替加环素比四环素类强,嗜麦芽窄食单胞菌感染的治疗,复方磺胺甲噁唑（SMZco） 内酰胺酶抑制剂合剂 头孢哌酮-舒巴坦 替卡西林-克拉维酸 哌拉西

13、林-三唑巴坦 环丙沙星 阿米卡星（敏感率低）,常见革兰阳性菌,金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 肠球菌 肺炎链球菌 -溶血性链球菌 草绿色链球菌,金黄色葡萄球菌肺炎,ICU与MRSA,美国医院感染监测系统报告： 金葡菌是肺炎最常见病原菌（17%、1992-1998） 金葡菌是血液感染第二位最常见病原菌（12%） MRSA分离率高（53.5%、1999） 与前5年（1994-1998）相比，升高了40%,Richards M, et al. Epidemiology, prevalence, and sites of infections in intensive care units. Se

14、minars in Respiratory and Critical Care Medicine. 2003;24(1):3-22 李毅, 等. ICU细菌耐药性监测. 北京医学, 2002;24(1):3-5,北京协和医院：MRSA高达87%,1. 摘自CDC. Available at: http:/www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca_clinicians.html#1. 2. Tambyah PA, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24:436-8. 3. Campbell AL, et al. In

15、fect Control Hosp Epidemiol. 2003;24:427-30.,MRSA基本特点,金黄色葡萄球菌（SA）通常寄居在皮肤或鼻腔（25%-30%）1 医源性MRSA感染多发生于医院或医疗机构中1-3，特别常见于老年人和危重患者1 MRSA感染主要涉及肺炎、皮肤/皮肤软组织感染、血流感染及骨感染等1 MRSA传播是通过直接或间接与MRSA感染患者接触所致1,MRSA的抗生素选择,明确的MRSA肺炎目标治疗 首选糖肽类抗生素（替考拉宁或万古霉素） 疑似MRSA的经验治疗 取决于当地MRSA分离率和病情的轻重 ICU中MRSA分离率高达50%以上 怀疑MRSA，大多经验性使用糖

16、肽类抗生素,Richards M, et al. Epidemiology, prevalence, and sites of infections in intensive care units. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine. 2003;24(1):3-22,临床选择,万古霉素 血培养+、凝固酶阴性葡萄球菌 血清浓度高、红人综合征、肾毒性 替考拉宁 金葡菌、肠球菌 肺组织浓度高 利奈唑胺 上皮衬液浓度高、中枢感染,重症肺部感染的临床微生物学策略,定量培养对诊断HAP具有较好的敏感性和特异性 保护性标本刷（PSB ）103cfu/ml 肺泡灌洗液(BAL)104cfu/ml 达到两个目的 明确新出现的症候是否为肺炎 肺炎的病原学诊断,指南推荐的HAP短程治疗,初期经验性治疗，应尽量缩短疗程 致病菌不是铜绿假单胞菌，而且治疗反应良好，可以从1421天缩短至7天以内（I类证据） 短疗程策略的优势