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1、儿童发热的诊断与治疗,龙岗区妇幼保健院 黄从付,小儿正常肛温为36.5-37.5, 舌下温度比肛温低0.3-0.5,腋下温度为36-37。每个人的正常体温略有不同，而且受许多因素影响。如肛温超过37.8，舌下温度超过37.5，腋下温度超过37.4，就可以认为是发热。 但年龄不同，发热的定义有所差异。一般认为肛温38.5以下为低热，超过39为高热，超过40为超高热。,概述,高热原因未明：发热超过两周，体温超过38.5而未明确致病病因者，少于两周为急性发热 长期低烧：长期低烧超过一个月以上 人体最高的耐受温度为40.641.4，直肠温度持续升高超过41，可引起永久性的脑损伤；高热持续在42以上24
2、小时常导致休克以严重并发症。体温高达43则很少存活。,一、发热的诊断,发热时相,大致可分为三个时相 体温上升期 高热期 体温下降期,发热的时相和热代谢特点,发热的热型,将体温绘制在体温单上，互相连接就构成了体温曲线，各种体温曲线的形态称为热型。 1.稽留热（continued fever）：是指体温持续在3940及以上，24小时内体温波动相差不超过1 。 2.弛张热（remittent fever）：是指体温在39以上，24小时内温差达1以上，体温最底时仍高于正常水平。,发热的热型,3.间歇热（intermittent fever）：体温骤然升高到39以上，然后下降到正常或正常以下，再反复发作
3、; 4.不规则热(irregular fever)：指发热病人体温曲线无一定规律的热型。,感染性疾病 是发热的首位原因，包括常见的各种病原体引起的传染病以及全身性或局灶性感染。其中，以细菌和病毒引起的感染性发热最常见。呼吸系统：咽炎、扁桃体炎、支气管炎、肺炎等；消化系统：轮状病毒肠炎、疱疹性咽峡炎或口腔炎等；泌尿系统：肾炎、泌尿系感染等；传染病：麻疹、手足口病、甲流、传单等；其它：中耳炎、结膜炎、脓毒血症等；神经系统：颅内感染等。 非感染性疾病 结缔组织疾病：系统性红斑狼疮、风湿热、川崎病、过敏性紫癜等；血液系统：白血病、淋巴瘤、再生障碍性贫血等；内分泌系统：甲状腺功能亢进等；骨骼肌肉系统：骨
4、髓炎、皮肌炎等；其它：重度脱水等。 某些致热因素使体温调定点上移后发出调节冲动，造成产热大于散热，体温升高，称为中枢性发热。 物理性，如中暑 化学性，如重度安眠药中毒 机械性，如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等。 上述各种原因可直接损害体温调节中枢，致使其功能失常而引起发热。其中高热、无汗是这类发热的特点。,二、病因,伴随症状,寒战 淋巴结肿大 出血现象 肝脾肿大 结膜充血 单纯疱疹 关节肿痛和意识障碍,感染、肿瘤、结缔组织病最常见 感染性疾病: 50% 自身免疫性疾病: 20-30% 恶性肿瘤: 10-20% 不明原因发热: 5-10%,三、常见引起发热的疾病,三、常见引起发热的疾病-感染性疾病,
5、细菌感染 全身感染-败血症 是致病菌或条件致病菌侵入血循环中生长繁殖，临床上以寒战、高热、皮疹、关节痛及肝脾肿大为特征，部分可有感染性休克和迁徙性病灶。 包括：革兰阳性球菌败血症、革兰阴性杆菌败血症、厌氧菌败血症、真菌败血症。,三、常见引起发热的疾病-感染性疾病,革兰阳性球菌败血症 病原菌：葡萄球菌、肠球菌、链球菌、肺炎球菌。 原发病灶：皮肤软组织、呼吸道、静脉导管等。 临床特征：病前健康，有皮肤软组织化脓病灶，急起寒战、高热等感染中毒症状，皮疹及迁徙病灶多见 。外周血WBC明显升高，N明显升高。,革兰阴性杆菌败血症 病原菌：大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、假单胞菌、阴沟肠杆菌、变形杆菌、不动杆菌。
6、 原发病灶：泌尿生殖道、肠道、胆道、腹腔、盆腔。 临床特征：有基础病存在，急起寒战、高热等感染中毒症状，早期出现休克。白细胞总数增高或正常，但中性粒细胞升高。,三、常见引起发热的疾病-感染性疾病,厌氧菌败血症 病原菌：脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌及消化链球菌。 原发病灶：盆腔、腹腔 为主。 临床特征：有基础病存在，10-40%出现黄疸，易发生迁徒性病灶及血栓性静脉炎。,三、常见引起发热的疾病-感染性疾病,真菌败血症 病原菌：白色念珠菌，曲霉菌、隐球菌。 原发病灶：肠道、肺部 临床特征：多为院内感染，免疫功能低下者、疾病晚期及长期使用激素，广谱抗生素者，临床症状多为原发疾病表现所掩盖。,三、常见引起
7、发热的疾病-感染性疾病,2.局灶感染 近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下脓肿、齿龈脓肿等占了FUO相当大的比例。不同的感染部位又各有其相应的特点。,三、常见引起发热的疾病-感染性疾病,胆道感染 常有阵发性畏寒、发热，右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油腻食物）后易诱发或加剧。 可发出现黄疸，但并非其必备表现。 影像学检查往往提示胆道有炎症、结石。,三、常见引起发热的疾病-感染性疾病,肝脓肿 畏寒、发热、全身不适等感染中毒症状，肝区疼痛、局部明显压痛及叩击痛，肋间隙水肿。外周血WBC升高，N升高。往往经影像学检查而证实。,三、常见引起发热的疾病-感染性疾病,膈下脓肿 以右侧居多，病人常
8、感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧，并可向同侧肩部放射。有时可出现膈肌刺激征，局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿。结合影像学检查或穿刺可明确诊断。,三、常见引起发热的疾病-感染性疾病,感染性心内膜炎 中、长程发热伴感染中毒症状，心脏可闻及2-3级以上杂音， 贫血、皮肤粘膜可见出血点， 可出现心、肺、肾脏、胃肠道栓塞的表现，脾肿大。外周血WBC升高，N升高，血培养阳性等。,三、常见引起发热的疾病-感染性疾病,三、常见引起发热的疾病-感染性疾病,中枢神经系统感染 包括细菌性脑膜炎、病毒性脑炎/脑膜炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、寄生虫性脑膜炎等。-专题讨论,结核病 结核病是FUO 中最常见的
9、全身性感染之一 近年来，国内、外结核病的发病率有升高的趋势，且结核耐药性问题也日益尖锐. 长程低热为主，以晚间或午后发热常见，伴消瘦、盗汗、乏力等结核中毒症状。ESR升高，PPD皮试强阳性、外周血WBC正常。,三、常见引起发热的疾病-感染性疾病,病毒感染,畏寒、寒战等症状常较轻或无 自然病程较短，一般不超过2周（乙脑、传单等除外） 血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血热及传单、狂犬病等除外） 临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离,三、常见引起发热的疾病-感染性疾病,包括系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等。 诊断往往依赖病人特征性的关
10、节、皮肤或血管损害表现，并结合相应的免疫学检查。,三、常见引起发热的疾病-结缔组织疾病,三、常见引起发热的疾病-结缔组织疾病,药物热 较常见的药物有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、 对氨水杨酸、苯妥英钠等。 药物热多在第二次用药后89天产生，但也可在第一次用药后出现。表现为发热，可伴有皮疹、淋巴结肿大、血管神经性水肿、周围血E升高。 停用原来药物或改用其他药物后热度下降，则药物热即可诊断。,长程低热为主，可伴乏力、消瘦、贫血等。 全身中毒症状不甚明显。 以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、 肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见。 大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。,三、常见引起发热
11、的疾病-肿瘤疾病,恶性组织细胞病 病情较恶性淋巴瘤更凶险，平均病程24个月 以高热、出血倾向、肝脾肿大（脾大尤为明显）、明显的恶液质及外周血三系进行性减少为特点 确诊依赖多部位反复骨髓穿刺活检，查到恶性组织细胞,三、常见引起发热的疾病-肿瘤疾病,淋巴瘤 发热，热型多不规则，多在3839 之间，部分病人可呈持续高热，也可间歇低热，少数有周期热. 消瘦：多数病人有体重减轻的表现. 盗汗：夜间或入睡后出汗. 淋巴结肿大：包括浅表和深部淋巴结，其特点是肿大的淋巴结呈进行性、无痛性肿大，质硬.,三、常见引起发热的疾病-肿瘤疾病,四、病史及体查询问要点,注意起病的缓急、病程长短、伴随症状尤其是感染中毒症状
12、的轻重。 是否存在某个器官、系统感染的表现 咳嗽、咳痰、胸痛-肺部感染 尿频、尿急、尿痛-泌尿系感染 腹痛、腹泻、里急后重-肠道感染 头痛、呕吐、神志障碍-中枢神经系统感染,3. 在院外治疗情况，是否正规抗感染治疗、是否用过激素及其他非甾体内退热药。 4. 是否伴皮疹、肝脾肿大、浅表淋巴结、深部淋巴结肿大。,四、病史及体查询问要点,五、鉴别要点,1. 首先要考虑常见病、多发病，而不是 某些罕见的疾病； 首先要考虑或排除感染性疾病，然后才能考虑非感染性的疾病； 首先要考虑器质性的疾病，然后才能考虑功能性的因素。,2. 注意发现“定位”线索，对病因作初步分类 无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常
13、见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现。 例如：心内膜炎心脏杂音； 肝脓肿肝区肿痛、叩痛； 胆道感染黄疸、墨菲征； 肺结核咳嗽、血痰等。,五、鉴别要点,五、鉴别要点,3. 热程长短： 发热时间1月者，感染性疾病可能性大，如败血症、沙门菌感染、虐疾等； 发热时间2周者，病毒感染可能性大，如麻疹、水痘、腮腺炎、流行性出血热等； 发热时间1月者，要考虑某些特殊的感染性疾病如结核、真菌感染、局灶感染及非感染性疾病的可能。,五、鉴别要点,4. 感染中毒症状: 发热伴严重的感染中毒症状者，急性细菌感染、病毒感染可能性大； 发热但感染中毒症状不重者，要考虑非感染性疾病如结缔组织疾病、肿瘤等的可能。,五
14、、鉴别要点,5. 发热伴皮疹: 伴少量充血性皮疹-沙门菌属感染； 伴出血点、瘀点、瘀斑-败血症、流脑； 伴大量充血性皮疹-麻疹、传染性单核细胞增多症、猩红热、药疹及某些结缔组织疾病。,五、鉴别要点,6. 发热伴淋巴结肿大- 结核、传单、淋巴瘤 7. 发热伴肝脾肿大-肝脓肿、肝结核、肝包虫病、伤寒、疟疾、淋巴瘤、恶性组织细胞病。 8. 发热伴外周血WBC增高-G细菌感染、传单、出血热、狂犬病、乙脑等病毒感染、成人still病。,9. 发热伴外周血WBC正常-病毒感染、结核、G-细菌感染、无形体病。 10. 发热伴外周血WBC明显下降-淋巴瘤、恶性组织细胞增多症、急性再降等血液系统疾病。,五、鉴别
15、要点,诊断思路,感染性发热,非感染性发热,全身感染,局灶感染,感染部位,感染类型,感染类型,结缔组织疾病,血液系统疾病,实体肿瘤,FUO,发热和皮疹,很常见的症状群 通过仔细询问病史和查体，找到可能的病因 与感染性疾病强烈相关 儿童时期疾病：麻疹、水痘、风疹、感染性红斑、婴儿玫瑰疹、猩红热、急性风湿热、川崎综合征、非脊髓灰质炎肠道病毒,柯萨奇病毒感染的粘膜疹,柯萨奇病毒引起的手足口病中发现的微黄色的黏膜水疱损害,感染性单核细胞增多症,全身性、红斑性、斑丘疹爆发，常见于应用氨苄青霉素后的感染性单核细胞增多症病,草莓舌,有明显乳头状突起的红斑性舌，看起来像草莓，发现于有川崎病的这名病人。这种损害也
16、可发生在猩红热和中毒性休克综合征。,猩红热中的皮肤剥离,指尖皮肤剥离是猩红热的晚期发现。但也可发生在中毒性休克综合征和川崎病。,原发性水痘,以红斑为基底的水疱状损害是水痘的特征性表现。损害成批出现，从斑丘疹到水疱或甚至脓疱各期都存在。中心坏死和早期结壳也可见到。,婴儿玫瑰疹,麻疹皮疹,麻疹病人躯干的热烫的红斑性皮疹，有一些融合区域。,提示严重疾病的相应症状和体征,1、血常规检查 血红蛋白、血小板和白细胞 2、尿常规、尿培养、大便常规及RV、大便培养 3、C-反应蛋白（CRP）、降钙素原 4、呼吸道合胞病毒抗体、肥达氏反应、EB病毒抗体、CP-IgM、MP-IgM、血沉、 RF、外周血细胞形态、血培养等 5、痰液、脓液或疱液涂片 6、脑脊液检查
