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1、第三节 肛 痈,肛痈是指肛管直肠周围间隙发生急慢性感染而形成的脓肿。 相当于西医的肛门直肠周围脓肿。,多发病急骤，疼痛剧烈，伴高热，破溃后多形成肛漏。,临床特点,本病最早的论述见于灵枢痈疽云：“发于尻，名日锐疽，其状赤坚大，急治之，不治三十日死矣。”所谓锐疽即肛痈。外科精要首次将本病命名为“痈”，谓“谷道前后生痈，谓之悬痈”。,古籍寻踪,多因过食肥甘、辛辣、醇酒等物，致湿热内生，下注大肠，蕴阻肛门；或肛门破损染毒，致经络阻塞，气血凝滞而成。也有因肺、脾、肾亏损，湿热乘虚下注而成。 西医认为，本病系由于肛隐窝感染后，炎症可由肛腺管向肛管直肠周围间隙组织蔓延而成。,病因病机,发病男性多于女性，尤以
2、青壮年为多。主要表现为肛门周围疼痛、肿胀、有结块，伴有不同程度发热、倦怠等全身症状。 由于脓肿的部位和深浅不同，症状也有差异。如肛提肌以上的间隙脓肿，病变部位深隐，全身症状重，而局部症 肛门旁皮下脓肿 黏膜下脓肿 坐骨直肠间隙脓肿 骨盆直肠间隙脓肿 直肠后间隙脓肿 本病一般57 d成脓，若成脓期逾月，溃后脓出灰色稀薄，不臭或微臭，无发热或低热，应考虑结核性脓肿。,临床表现,血常规：白细胞及中性粒细胞可有不同程度的增加。 超声波检查：有助于了解肛痈的大小、位置及与肛门括约肌和肛提肌的关系。,实验室及其他辅助检查,肛周毛囊炎、疖、汗腺炎病灶仅在皮肤或皮下，因发病与隐窝无病理性关系，破溃后不会形成肛
3、漏。 骶骨前畸胎瘤继发感染有时与直肠后部脓肿相似。肛门指诊直肠后有肿块，光滑，无明显压痛，有囊性感。x线检查可见骶骨与直肠之问的组织增厚，或见骶前肿物将直肠推向前方，使骶直间隙增大，肿物内有散在钙化阴影、骨质、牙齿。 骶髂关节结核性脓肿病程长，有结核病史，病灶与肛门和直肠无病理联系。x线检查可见骨质改变。,鉴别诊断,治疗,辨证论治,外治,内治,其他疗法,手术,热毒蕴结证 火毒炽盛证 阴虚毒恋证,治疗以手术为主，注意预防肛漏的形成。,保持大便通畅，注意肛门清洁。 积极防治肛门病变，如肛隐窝炎、肛腺炎、肛乳头炎、直肠炎、内外痔等。 患病后应及早治疗，防止炎症范围扩大。,预防与调护,本 节 完,发生
4、于肛门周围的皮下组织内，局部红、肿、热、痛明显，脓成按之有波动感，全身症状轻微。,肛门旁皮下脓肿,发于黏膜下层，主要在直肠下段，其远端可达肛门瓣平面，向上则往往超过肛管直肠环。初起常觉直肠部沉重或饱满感，当脓肿扩大时，可有钝性酸痛或跳痛，大便时加重。偶有里急后重感。全身症状可有发热、头痛、食欲不振等。直肠指检，在直肠壁上可触及一具有波动性的卵圆形包块，并明显突人肠腔。肛门镜检查，可见直肠壁上有一表面平滑而又规则的突起。穿刺可以抽出脓液。,黏膜下脓肿,发于肛门与坐骨结节之间，感染区域比肛门皮下脓肿广泛而深。初起仅感肛门部不适或微痛，逐渐出现发热、畏寒、头痛、食欲不振等症状，随后局部症状加剧，肛门
5、有灼痛或跳痛，在排便、咳嗽、行走时疼痛加剧，甚则坐卧不安。直肠指检，肛管患侧饱满，有明显压痛，或有波动感。,坐骨直肠间隙脓肿,位于肛提肌以上，腹膜以下，病变部位深隐，局部症状不明显，有时仅有直肠下坠感，但全身症状明显。直肠指检，可触及患侧直肠壁处隆起、压痛及波动感。,骨盆直肠间隙脓肿,症状与骨盆直肠间隙脓肿相同，但直肠内的坠胀感更加明显，骶尾部可产生钝痛，并可放射至下肢，在尾骨与肛门之间有明显的深部压痛。直肠指检，直肠后方肠壁处有触痛、隆起和波动感。,直肠后间隙脓肿,证候：肛门周围突然肿痛，持续加剧，伴有恶寒，发热，便秘，溲赤；肛周红肿，触痛明显，质硬皮肤焮热；舌红，苔薄黄，脉教。 治法：清热
6、解毒。 方药：仙方活命饮、黄连解毒汤加减。若有湿热之象者可合用萆薢渗湿汤。,热毒蕴结证,证候：肛周肿痛剧烈，持续数日，痛如鸡啄，难以入寐，伴恶寒发热，口干便秘，小便困难；肛周红肿，按之有波动感或穿刺有脓；舌红，苔黄，脉弦滑。 治法：清热解毒透脓。 方药：透脓散加减。,火毒炽盛证,证候：肛周肿痛，皮色暗红，成脓时间长，溃后脓出稀薄，疮口难敛，伴有午后潮热，心烦口干，盗汗；舌红，苔少，脉细数。 治法：养阴清热、祛湿解毒。 方药：青蒿鳖甲汤合三妙丸加减。肺虚者加沙参、麦冬；脾虚者加白术、山药、扁豆；肾虚者加龟板、玄参，生地改熟地。,阴虚毒恋证,初起实证用金黄膏、黄连膏外敷，病变部位深隐者，可用金黄散
7、调糊灌肠；虚证用冲和膏或阳和解凝膏外敷。 成脓宜早期切开引流，并根据脓肿部位深浅和病情缓急选择手术方法。 溃后用九一丹纱条引流，脓尽改用生肌散纱条。日久成漏者，按肛漏处理。,外治,(1)手术方祛 1)脓肿一次切开法 2)一次切开挂线法 3)分次手术 (2)术后处理 (3)手术中的注意事项,其他疗法,适应证浅部脓肿。 操作方法取截石位，在腰俞麻醉或局部浸润麻醉下，局部常规消毒，于脓肿处切口，切口呈放射状，长度应与脓肿等长，使引流通畅，同时寻找齿线处感染的肛隐窝或内口，将切口与内口之间的组织切开，并搔刮清除，以避免形成肛漏。,脓肿一次切开法,适应证高位脓肿，如由肛隐窝感染而致坐骨赢肠间隙脓肿，骨盆
8、直肠间隙脓肿，直肠后间隙脓肿及马蹄形脓肿等。 操作方法取截石位，在腰俞麻醉下，局部常规消毒，于脓肿波动明显处，或穿刺抽脓，确定部位，作放射状或弧形切口，充分排脓后，以示指分离脓腔间隔，然后用双氧水或生理盐水冲洗脓腔，修剪切口扩大成梭形(可切取脓腔壁送病理检查)。然后用银质球头探针，自脓肿切口探入并沿脓腔底部轻柔地探壹内口，另一示指伸入肛内引导协助寻找内口，探通内口后。将银质球头探针引出，以橡皮筋结扎于球头部，通过脓腔拉出切口，将橡皮筋两端收拢，并使之有一定张力后结扎，创口内填塞红油膏纱条，外敷纱布，宽胶布固定。,一次切开挂线法,适应证体质虚弱或不愿住院治疗的深部脓肿。 操作方法切口应在压痛或波
9、动明显部位，尽可能靠近肛门，切口呈弧状或放射状，须有足够长度，用红油膏纱布条引流，以保持引流通畅。待形成肛漏后，再按肛漏处理。病变炎症局限和全身情况良好者，如发现内口，可采用切开挂线法，以免二次手术。,分次手术,酌情应用清热解毒、托里排脓的中药或抗生素，以及缓泻剂。每次便后用苦参汤或1：5 000高锰酸钾液坐浴，换药。挂线者，一般约10 d自行脱落，可酌情紧线或剪除，此时创面已修复浅平，再经换药后，可迅速愈合，无肛门失禁等后遗症。各种方式的手术后，须注意有无高热、寒战等，如有则应及时处理。,术后处理,定位要准确，一般在脓肿切开引流前应先穿刺，待抽出脓液后，再行切开引流。 切口，浅部脓肿可行放射状切口，深部脓肿应行弧形切口，避免损伤括约肌。 引流要彻底，切开脓肿后要用手指去探查脓腔，分开脓腔内的纤维间隔以利引流。 预防肛漏形成，术中应切开原发性肛隐窝炎(即内口)，可防止肛漏形成。,手术中的注意事项,
