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1、T3T4增高=甲状腺机能亢进吗,中南大学湘雅医院内分泌科 雷闽湘,?,NO,病例介绍,患者XX，27岁，男性 因“发现甲状腺肿大10余年，垂体瘤术后3月”于2011年11月14日入住我院我科,病例介绍,10余年前无意中发现甲状腺逐渐肿大，伴消瘦、心悸、手抖、多汗，无多食、复视、畏光、流泪等。大小便可。于当地医院就诊后，予以“丙硫氧嘧啶”（具体用量不详）治疗，心悸、多汗等症状稍有好转，未定期复查甲功三项。2005年、2006年两次于外地行碘131治疗后自觉甲状腺缩小，但病情有反复，未监测甲功三项。,病例介绍,2011年3月来我院就诊，发现T3T4TSH均增高，行头部磁共振检查，发现“鞍区占位性病
2、变”，予以“他巴唑”，症状稍好转，复查甲功三项，FT3、FT4下降、TSH上升，考虑“垂体性甲亢”，逐渐将“他巴唑”减量，FT3、FT4仍低，停药半月后FT3明显上升，为求手术治疗，续予以“他巴唑”治疗，FT3下降后，于2011年8月入住我院神经外科，行“垂体腺瘤经鼻切除术”，术后复查甲功三项示：（2011年8月25日 FT3 6.77pmol/L，FT4 9.76pmol/L，TSH 92.81mIU/L；8月29日FT3 38.1pmol/L，FT4 100pmol/L，TSH 100mIU/L），甲状腺肿大无明显缩小。术后，未服用药物，自觉症状无明显好转，遂入住我院我科。,病例介绍,家族
3、中无类似疾病史 查体：体温 37，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压140/100mmHg,病例介绍,发育正常，营养良好，神清合作，自主体位。 全身皮肤无黄染，体表无淋巴结肿大。 头颅无畸形，可疑突眼，Joffroy、Mobius征可疑阳性，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。 颈软，颈静脉无充盈，气管位置居中，甲状腺度不对称肿大，右侧明显，质韧，局部可及血管震颤，可闻及连续性血管杂音。 胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内约0.5cm处，心率100次/分，律齐，无杂音。下肢无水肿。,病例介绍,甲状腺功能测定,(20
4、11年8月22日行垂体腺瘤经鼻切除术),手术记录,经全麻插管后，于神经内镜下扩张右侧中鼻道，暴露蝶窦开口，见肿瘤组织位于鞍内、鞍上，边界清楚，血运丰富，质地不均，质软或质中，术中分块切除肿瘤，清除陈旧性血肿，并填塞“强生”人工硬膜，术中快速病检示垂体腺瘤。,病例介绍,甲状腺功能测定,2011年11月16-17予以大剂量地塞米松抑制试验 2011年11月18日起予以甲状腺粉片 40mg Tid口服，,病例介绍,甲状腺彩超：甲状腺弥漫性肿大并多发结节。 心电图：窦性心动过速，左室面高电压， 右房负荷过重。 TPOAb 90.90IU/ml， TGAb 18.60IU/mL TRAb 1.62 IU
5、/ml 血常规：白细胞6.0*109/L，红细胞4.26*1012/L，血红蛋白128g/L。 免疫全套：补体C4 417mg/L，余正常,病例介绍,垂体激素,讨论,该患者是甲状腺机能亢进症吗？ 该患者是垂体性甲亢吗？ 该患者应该怎么治疗？,T3T4增高原因 1、甲状腺机能亢进症 Graves病 结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状 腺肿) 自主高功能腺瘤（Plummer disease） 碘甲亢 垂体性甲亢 异位TSH综合症 HCG相关性甲亢 2、甲状腺炎 亚急性甲状腺炎 安静型甲状腺炎 产后甲状腺炎 3、医源性 4、甲状腺激素抵抗综合症 T3T4TSH均增高 垂体性甲亢 异位TSH综合症
6、 甲状腺激素抵抗综合症,甲状腺激素抵抗综合症概述,甲状腺激素抵抗综合征亦称甲状腺激素不敏感综合征，1 967年由Refetoff等首先报道，是由于靶器官对甲状腺激素的反应性降低而产生的以血清甲状腺激素水平升高，促甲状腺激素水平不适当正常或升高为典型特征的一组疾病。 甲状腺激素作用于全身各个器官、组织和细胞，由于各种靶器官对甲状腺激素依赖程度和反应不同以及甲状腺激素受体缺陷的严重程度不同，导致甲状腺激素不敏感综合征的临床表现多种多样。 实验室检查血清游离甲状腺素和游离三碘甲状腺原氨酸升高同时伴有TSH水平升高或正常。 目前认为该病是一种常染色体显性或隐性遗传性疾病，有家族发病倾向，但散发病例也有
7、报道。,甲状腺激素抵抗综合症 病因和发病机制,1、TR基因突变属于类固醇激素受体家族成员，包括TR和TR两类异构体及DNA结合区、羧基端和氨基端三个功能区，DNA结合区是受体最保守区，能识别甲状腺激素应答元件，决定受体二聚体的形成；羧基端为配基结合相互作用区，可与T3结合，又称激素结合区域；氨基端具有转录激活功能，TR异形体在各组织中的表达都很广泛，但不同组织器官的表达特点不同。 2、受体后缺陷 3、型5-脱碘酶异常,甲状腺激素抵抗综合症临床分型和特点,根据该综合征的临床特点及对甲状腺激素不敏感的组织分布，将其分为三种类型： 选择性垂体不敏感型； 选择性周围不敏感型； 全身不敏感型,甲状腺激素
8、抵抗综合症临床分型和特点,选择性垂体不敏感型： 为轻微的甲状腺功能亢进、甲状腺肿，T3不能抑制垂体TSH的分泌，引起TSH的不适当分泌并引发甲亢。 实验室检查血清FT3和FT4升高，血清TSH水平升高或正常。 其与垂体TSH瘤的不同之处为垂体TSH瘤患者的TSH分泌多为自主性，TSH的分泌不受TRH兴奋（80%兴奋2倍），同时不被T3抑制，且头颅CT、MRI等检查可发现肿瘤，血清TSH亚单位升高，TSHTSH1 而甲状腺激素抵抗患者的TRH刺激试验多为正常反应（6倍），同时部分患者TSH水平能被T3完全抑制，部分患者虽不能被T3完全抑制，但可被大剂量地塞米松抑制，且升高的TSH水平亦可降 至正
9、常水平，血清TSH亚单位升高不明显，TSHTSH1,甲状腺激素抵抗综合症临床分型和特点,全身不敏感型： 大多数患者无任何临床表现，部分患者表现为甲状腺功能减退，可伴有家族性聋哑、点彩状骨骺、甲状腺肿，有的患者还有智力低下，主要表现为发音障碍和说话困难，还可出现翼状肩、脊柱畸形等其他躯体畸形。 实验室检查表现为血清rI3和T4明显升高，TSH 正常或升高，TRH兴奋试验后TSH升高，用T3后TSH下降,甲状腺激素抵抗综合症临床分型和特点,外周选择性甲状腺激素抵抗： 患者仅表现为周围组织对甲状腺激素不敏感而垂体TSH细胞对甲状腺激素的反应正常。患者甲状腺肿大，同时有甲状腺功能减退的临床表现，但血清
10、甲状腺激素水平则是升高的。,甲状腺激素抵抗综合症临床表现,凡出现下列情况之一，应考虑到本病的可能： 甲状腺肿大，临床无甲状腺功能异常 表现而血清甲状腺激素水平多次明显升高者； 甲状腺肿大，临床表现为甲减，而血清总T4和FT3、FT4升高者； 甲状腺肿大，临床表现为甲亢，但血清甲状 腺激素和TSH水平同时升高并能排除垂体肿瘤者； 甲减患者使用较大药理剂量的甲状腺激素制剂仍不显 效者； 甲亢患者采用多种治疗方法而易复发者，同时 可排除垂体TSH肿瘤者； 家族中有本病患者。,甲状腺激素抵抗综合症的治疗,1、三碘甲状腺醋酸(TRIAC) 对有甲亢表现的选择性垂体不敏感型患者首选TRIAC。TRIAC是
11、对TSH有强烈抑制作用且不伴代谢活性的甲状腺激素代谢产物，与T3相比，TRIAC与TR1基因的亲和力高于T3，TRIAC在体内降解快，不良反应小，可有效降低 TSH和甲状腺激素水平，使肿大的甲状腺缩小，改善甲 亢症状。 2、甲状腺激素 3、受体阻滞剂：可改善有甲亢表现患者的心动过速和震颤 4、多巴胺能药物,病例介绍,甲状腺功能测定,目前治疗普萘洛尔10mg Tid、甲状腺粉40mg Tid、 溴隐亭片2.5mg QN治疗 出院时颈围38cm 2月10日复查颈围37cm,致谢,国家自然科学基金委资助 湖南省教委科研资助 美国西奈山医学院Edward H. Schuchman 教授和Xingxuan He助理教授的指导 所有参加研究者,
