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1、急诊主动脉A型夹层患者 术后护理查房,血管外科中心 2015-8,内容提要,主动脉夹层定义（aortic dissection AD）： 各种原因导致主动脉壁中层内裂开，并在裂开间隙有流动或凝固的血液。主动脉被分为真腔和假腔 主动脉夹层性病变是一种发生在主动脉的灾难性疾病，急性夹层动脉瘤的患者可突然发生死亡或在数小时至数天内发生死亡。发生死亡的主要原因瘤体破裂或重要器官供血动脉的阻塞，如冠状动脉、头臂干动脉或内脏动脉 50-70岁人群中较为多见，男性多于女性，约2-5：1；在老年人群中，左锁骨下动脉以远的病变更为常见。在美国尸检中夹层动脉瘤约占0.2%-0.8% 。每年约有急性病例9000人,
2、概述,导致主动脉夹层的病因? 高血压 中层囊性退行性改变 马凡氏综合症 主动脉瓣二叶化畸形 主动脉缩窄 损伤 怀孕 结缔组织疾病,概述,主动脉夹层：病理生理学 血流通过血管内膜上的破口，撕裂分离主动脉的中膜。主动脉转折处受血流的冲击最大，加之高血压、糖尿病等因素导致管壁创伤、壁间血肿和内膜及中膜穿破和撕裂，血液进入壁间，从而形成真腔及假腔 通常情况下，血管内膜上有1个以上破口，导致真腔和假腔的交通 病变由血管内膜上的“破口”而起，进一步向血管纵向和横向发展。当假腔远端无破口时，假腔受更多的高压血流的离心性冲击和灌流的影响，在夹层与主动脉外壁间形成越加广泛的撕裂并被压向真腔，致不同程度的真腔受压
3、或萎陷，从而发生下半躯体灌注不足，导致截瘫和肝、肾、肠缺血 夹层导致相关脏器供血不足甚至终止（六大独立死亡因素：高龄；脑缺血；冠脉缺血；休克；顽固性脏器缺血；肢体缺血）,概述,急性期主动脉夹层死亡率 未手术治疗: 35-70%患者死于发病后48小时内 ；并1% /hr递增 60-90%患者死于发病后一周 急性期夹层内科治疗死亡率：10-20% 急性期外科治疗死亡率 Type A：20-30% Type B：20-35% 对于伴有内脏动脉缺血的急性夹层，外科治疗的死亡率为50%,概述,概述,细化StanfordA型 无论夹层起源于哪个部位，只要累及升主动脉者均称为A型,弓部或其远端 有动脉瘤形成
4、,弓部或其远端 无动脉瘤形成,概述,主动脉常规手术术后常见并发症,其他并发症：各个脏器损伤；骨筋膜室综合症；松钳综合征 ；吻合口假性动脉瘤；感染；内脏缺血,病例急诊,诊疗情况: 入院查体：患者潘林青，男，64岁，2天前无明显诱因突然出现前胸后背及腹部不适，症状进行性加重，在我院急诊诊断为主动脉夹层，体温37.2C、脉搏80次/分、血压170/100mmHg、呼吸19次/分。患者自主体位，意识清楚，口唇无紫绀，双肺听诊呼吸音清 床旁心脏超声示：主动脉降部似探及内膜剥脱回声，主动脉夹层 急诊CT示：A型夹层 X-ray提示：主动脉结明显增宽 ECG：ST-T改变：心肌酶极度升高 血常规示：WBC
5、10.89(4.00-10.00)，中性粒细胞百分率76.2%（46.0-76.5） 主要治疗：硝普钠25ug/min静脉泵入，倍他乐克25mg TID，拜新同30mg QD， 0.9%NS 100ml+明可欣1.5g静脉滴入BID，给予备皮、配血，拟行急诊手术,急诊护理要点 临床表现为剧烈的胸痛、高血压：护理上应指导患者绝对卧床休息，心电监测、吸氧，建立静脉通路，遵医嘱应用血管扩张剂，必要时使用镇痛药，观察疼痛症状是否减轻 主动脉夹层是高血压的一种严重并发症：当切应力增加超过中层的代偿能力时，则引起中层结构的破坏，易发生夹层。另一方面，纵向切应力的增加则使主动脉分层 患者超声提示：主动脉降部
6、似探及内膜剥脱回声：主动脉内膜病损撕裂，超声印象主动脉夹层，提示患者病情危重，需严密监护 患者血常规：患者发生主动脉夹层后，坏死物质吸收可导致血象升高,病例急诊,术前潜在并发症 疼痛： 卧床休息，协助满足患者生活需要。持续心电监测。给予持续吸氧，尽可能保证患者血氧饱和度；心率血压控制在目标水平，胸痛严重时遵医嘱吗啡3mg iv，观察用药后疼痛缓解情况。告知患者胸痛发作及加重时告诉护士，指导患者采用放松技术 组织灌注不足：持续监测血压，尿量并准确记录。心率、血压控制在目标水平，调整控制血压的药物剂量时随时观察血压并做好记录。发现尿量减少时，应及时告知医生，调整降压药用量 体温升高：与坏死物质吸收
7、有关；提供必要的预防措施：控制环境温度提供合适的衣服和盖被给予摄入适当的食物和饮料遵医嘱给药,病例急诊,主动脉夹层分期 急 性两周内 亚急性两周-两个月 慢性期大于两个月 慢性期较少见，多为幸存者，症状较轻 急性期主要症状由夹层本身和继发性主动脉或内脏动脉压迫所引起，包括不可忍受的突发性剧烈撕裂样胸痛，可发生于胸前、后背或腹部或沿胸主动脉行径，也可呈刺痛或刀割样疼痛，大汗淋漓，这是内膜突然撕裂的表现，转移疼痛自前胸至后背以至下腹，提示了撕裂发展的过程,病例急诊,患者潘林青，男，64岁：2天前无明显诱因突然出现前胸后背及腹部不适，症状进行性加重，在我院急诊诊断为主动脉夹层，拟2015年6月19日
8、为行手术急诊入院。病程中患者无恶心呕吐 入院查体注意事项：体检时注意患者有无急性痛苦病容，严重者可伴呼吸困难、血压下降和休克。四肢、尤其是上肢，血压可有差别。伴主动脉瓣关闭不全者，在主动脉瓣区可闻及舒张期杂音。颈动脉或肾动脉狭窄时，在相应区域可闻及收缩期血管杂音。少数患者可出现脏器缺血；肢体缺血、感觉和运动障碍以至截瘫 入院查体：体温37.2C，P80次/分、血压170/100mmHg，呼吸19次/分。患者自主体位，意识清楚，口唇无紫绀，双肺听诊呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊无杂音；生化全套 床旁心脏超声示：主动脉降部似探及内膜剥脱回声 急诊增强CT示：A型夹层 既往史：高血压（最高180mm
9、Hg,控制不佳，平时140-150mmHg)；高脂血症；两年前行甲状腺癌手术,病例外科,术前诊断：主动脉夹层A1C型 冠状动脉夹层 肾动脉夹层、肾功能不全及肾盂扩张 甲状腺功能减退：甲状腺术后（两年） 于外科就诊当日在全麻低温体外循环下行急诊升主动脉瘤切除+升主动脉置换+全弓置换+支架象鼻术，术中转机254分，升主阻断/心肌阻断112分,病例外科,手术简介,辅助循环：腔静脉引流、右腋动脉（脑）及股动脉灌注（脏器）深低温停循环 手术方式：升主动脉瘤切除+人工血管置换+全弓置换+支架象鼻术（游离弓部致膈神经或喉返神经损伤、主动脉吻合口多、创面大） 移植物：四分叉人工血管及覆膜支架,手术简介,主动脉
10、外科的围术期危险因素六大独立死亡因素 高龄；脑缺血；冠脉缺血；休克；顽固性脏器缺血；肢体缺血 新技术发展使手术适应症逐步拓宽 大血管外科术后恢复将在多学科、多领域提出更高的、个性化的术后护理要求,术后监护要点,心电监护、血压的监测 呼吸功能的监测 中枢神经系统、脊髓监测治疗 凝血系统监测 肾功能监护 抗感染及控制感染的发生 内环境的监测 胃肠道系统监测 心理护理,术毕于20:20安返ICU 手术当日查体：双侧瞳孔等圆不等大，左侧直径2mm，右侧直径5mm,对光反射迟钝。P75次/分，BP左上肢135/68（79）mmHg,右上肢117/61（70）mmHg，左下肢148/74（82）mmHg,
11、右下肢123/65（71）mmHg,双侧颈动脉搏动可触及，双侧做被动脉搏搏动可触及，但右侧较左侧弱，四肢末梢颜色及温度基本正常 手术当日实验室检查：ACT 121” ，血栓弹力图：血小板功能轻度低下；WBC：17.82*109/L，肌酐（CR）：236.0mmol/L，尿素氮（BUN）：15.7mmol/L；肌红蛋白（MYO）：1764.0ng/ml，肌钙蛋白（cTnI）：56.756ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）：168.3ng/ml；乳酸（Lac)： 8.3mmol/L 前70分钟胸液量：310ml（3ml/hr），及时通知外科及ICU医生,病例外科,主要治疗：多巴胺，硝普钠，硝
12、酸甘油、米力农调节循环，甘油果糖脑脱水，申捷脑保护。血浆补充凝血因子，白蛋白提高胶体渗透压，改善间质水肿，给予抗生素预防感染 术后第1日查体：6:10患者初醒，P 93次/分，BP150/84（95）mmHg，右侧肢体肌力稍差，患者烦躁，遵医嘱给予镇静。胸片未见明显异常，血气结果基本满意，生命体征平稳，16:30拔出气管插管。18:00 T 38.4，给予物理降温。23:15患者P125次/分，房颤心律，BP132/71mmHg，遵医嘱泵可达龙，心律转窦 术后第2日：患者主诉未排气，听诊肠鸣音未闻及，暂禁食，给予静脉营养；至患者排气、肠鸣音弱，给予流质饮食 术后第4日：患者神志清，精神可，生命
13、体征平稳，尿量可，转入病房 返回病房后给予稀释痰液、进一步开发胃肠道、适当抗凝抗感染治疗 7月2日出院,病例外科,疼痛与疾病、手术伤口等有关 有支架移位的风险与术后控制血压不佳、心率快有关 中枢神经系统、脊髓监测与主动脉弓部受累、降主动脉假腔大真腔小相关 有出血的风险与血小板功能、吻合口多、术中应用肝素，股动脉及腋动脉插管切口，术后早期应用抗凝药物等有关 有脑出血的风险与患者躁动、高血压、抗凝治疗有关 体温高与手术、应激、各种侵入性导管及伤口感染等有关 有脱管的风险与固定、躁动、呼吸机不耐受、延迟清醒有关 截瘫与血运重建不满意或支架移位有关 甲状腺功能减退与甲状腺癌术后有关,个性护理问题外科I
14、CU,呼吸功能与呼吸道清理无效或气道粘膜受损、术后咳痰无力无效有关 感染的风险与侵入性操作、伤口、 移植物、气管内吸痰等有关 内环境的监测与血运重建发生再灌注损伤有关 有皮肤完整性受损及下肢血栓的危险与术后制动有关 知识缺乏急诊手术的突然致自我认知差；一系列紧迫检查及治疗 胃肠道系统监测术后禁食致营养失调、摄入低于机体需要量 潜在并发症加重肾功能进一步衰竭、骨筋膜室综合症、围术期急性肾功能衰竭 心理护理焦虑及ICU谵妄：术前剧烈疼痛的濒死感、手术后陌生环境及人员、睡眠与觉醒周期的紊乱、沟通障碍等相关、自我认知及管理能力差,个性护理问题外科ICU,护理目标：住院期间患者主诉疼痛次数减少，程度减轻
15、 护理措施： 1.及时评价患者疼痛的特征：疼痛的部位、程度、持续时间；加重疼痛 的因素；减轻疼痛的因素，制定治疗和护理目标 2.卧床休息，协助满足患者生活需要。持续心电监测，监测心率、律 3.持续给予吸氧，尽可能保证患者血氧饱和度达或接近正常水平 4.心率血压控制在目标水平，伤口疼痛时安装止痛泵或凯纷iv，胸痛严 重时遵医嘱吗啡3mg iv，观察用药后疼痛缓解情况 5.告知患者胸痛发作及加重时告诉护士，指导患者采用放松技术 6.术后系胸带，减轻胸前伤口牵拉引起的疼痛及钢丝对胸骨的作用力,护理目标及措施疼痛,护理目标：术后早期积极控制血压及心率，不发生支架移位 护理措施： 1.密切监测患者的心率
16、、血压，严格控制在目标水平 2.早期充分镇静；可加大镇静剂量。对于意识清楚的患者耐心、必要的解 释，以安抚患者，消除紧张情绪 3.遵医嘱应用硝普纳及受体阻滞剂(艾司洛尔)等药物控制血压及心率， 通常术后48小时可趋于稳定，再根据血压调整药物用量 4.应用降压药时，应注意脏器灌注情况，可通过观察尿量判断，在保证灌 注的情况下，将血压降至最满意水平,护理目标及措施支架移位的风险,护理目标及措施中枢神经系统,脑功能监测及时有效判断预后,护理目标：围术期控制好血压，尽早评估神志，尽早发现问题 护理措施： 1.一般护理：监测瞳孔；维持生命体征平稳；水、电解质平衡；肢体活动 2.控制血压，过高或过低的血压均会加重脑损害，一般控制为发病前血压 稍低1020mmHg为宜 3.控制脑水肿，降低颅内压，遵医嘱给予20%甘露醇125250ml/静滴，6 8小时一次；注意心肾功能及血钾；还可应用甘油果糖250ml/静滴，
