骨质疏松症的诊断和治课件

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1、骨质疏松症的诊断 与治疗,定 义,骨质疏松是骨的退化过程和现象，骨量减少，骨强度减低，无临床症状和骨折发生，属生理性的退化范围之内。当骨质疏松达到一定程度并出现全身骨痛症状或伴发骨折的病理状态，称之为骨质疏松症。,WISDOM,All of us will suffer Osteoporosis if live long enough-women and men alike (Fujita，1997）. Silent Epidemic.,骨质疏松症分类及分型,原发性： 绝经后骨质疏松症 （型）高转换型 老年性骨质疏松症 （型）低转换型 继发性（型）： 内分泌疾病（甲旁亢，柯兴氏病，甲亢， 糖尿

2、病）骨髓、药物、营养、慢性病、先天性、废用性、肾脏疾病（慢性肾功衰，血液透析）,骨质疏松症临床表现,患者可有腰背酸痛或周身酸痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困 难. 典型的是: 改变体位,震动,负重时痛加重.,骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形，腹部受压，影响心肺功能等,发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎，髋部，桡、 尺骨远端和肱骨近端 .,诊 断 标 准,1995年WHO规定骨量峰值-BMD（Bone Mineral Density）: 1SD为正常范围 1SD 2.5SD为骨量减低 2.5SD为骨质疏松症 2.5SD并伴有脆性骨折为重度O

3、.P. (双能X线骨密度吸收仪(DEXA)在前后位测得的腰椎及髋部骨密度值),以定量超声法测量超声波通过跟骨的速度 ( Speed of sound SOS ) 及穿透指数(Transmi-Ssion Index TI ) 结合X线检查可证实有不同程度的骨质舒松.超声不仅能测得骨的量,且反映骨的质,还便于携带,有利于普查,但目前尚无统一标准. 血钙,血磷正平衡可用来估计疗效,但所有生化指标均不能作为独立诊断OP的依据.,Drug Therapy for Osteoporosis(OP),当今治疗OP的观点：陆、海、空三军联合作战 陆补钙，占领骨阵地 海VitD或其活性物质，运输钙到骨 空轰炸破

4、骨细胞，抑制破骨 降钙素 不能两种以上同 三大类药 二磷酸盐 时用，可先用一 性激素 种，再换另一种。,1. Calcitonin (CT) 降钙素 主要由甲状腺C细胞分泌产生的一种多肽激素,抑制破骨细胞活性，1周内止痛。 适应症：骨转换率增高、骨痛 、禁用雌激素的OP。,（1）鲑鱼降钙素 密盖息： 瑞士诺华制药，50 IU 隔日或每日皮下或肌注或100200IU喷鼻QD 考克: 意大利利沙生化大药厂生产.50100 IU QD 或 100 IU QOD 皮下或肌注. 症状改善后 100 IU12次/周,可持续36个月 （2）鳗鱼降钙素益钙宁：日本旭化成药厂 10 IU 肌注 BIW 或20

5、IU肌注 QW。,抑制骨吸收 减少骨溶解,中枢性镇痛作用,依降钙素,抑制炎症组织 生成前列腺素,调节神经细胞内钙离子浓度,升高内啡肽,长 期,迅速,迅速,依降钙素多重镇痛机理-快速、持久,2. Diphosphonate 二磷酸盐,作用：抑制破骨细胞介导的骨吸收作用大于抑制骨和软骨的矿化。,国内上市双膦酸盐产品,（1）Etidronate EHDP 羟磷酸钠 200mg*10片/盒 31元 邦特林 200mg Bid 两餐间 或400mg 睡前（空腹）服15天停75天， 一般用3盒,（2）Alendronate 阿仑膦酸钠，固邦,抑制破骨细胞活性，强力抑制骨吸收； 刺激骨小梁再建，显著增加骨量

6、； 用法：10mg QD 因为：食物会影响其生物利用度 所以：必须在晨间进食、饮水或服药前至少0.5h， 用白水送服。 为使药物尽快到达胃部，降低对食管的刺激，服药后至少30min内避免平卧。,(3) 利塞膦酸钠,【药品名称】 通用名称： 利塞膦酸钠片 英文名： Risedronate Sodium Tablets 【适应症】 本品用于治疗和预防绝经后妇女的骨质疏松症。 【规格】 5mg 【用法用量】 口服用药，需至少餐前30分钟直立位服用，一杯（200ml左右）清水送服，服药后30分钟内不宜卧床。用量为一日一次，一次5mg（一片）。,（4）其它,Clodronate 骨膦、氯甲双膦酸盐 Pa

7、midronate 帕米膦酸盐 Residronate Cimadronate 莫卡膦酸钠 Zbandronate,3、HRT_HormoneReplacement Therapy 激素替代疗法,作用：减少骨丢失，降低骨折发生率，减少 疼痛。 （1）影响骨代谢的局部因子：雌激素抑制白 介素-1，6及前列腺素（PG）,但促 进TGF及IGF-1（转化生成因子及胰 岛素生成因子）的产生，所以有利于维 持骨量。,（2）雌激素降低骨对PTH（甲状旁腺激素）的敏感性。 （3）雌激素增加降钙素的合成。 （4）雌激素增加肾内1羟化酶活性，使体内活性Vit D增加。 （5）雌激素降低肾排钙量。 （6）雌激素直

8、接通过骨细胞上的雌激素受体起作用。,并发症,（1）乳腺Ca （2）静脉血栓形成 （3）子宫内膜Ca （4）高血压 （5）水潴留 （6）阴道出血,应用原则,（1）选用天然、短效、口服的激 素； （2）限用最低有效剂量； （3）与孕激素、雄激素联合应用 混合制剂。,药 物,目前国外常用的天然雌激素主要为戍酸雌二醇、雌三醇或结合雌激素，国内由于药源困难，多使用合成的雌激素和孕激素，其制剂有尼尔雌醇（维尼安），乙炔雌二醇、安宫黄体硐等。雌激素和孕激素合用，除改善骨代谢外，还可明显改善情绪，提高精神和体力。利维爱含有雌、孕、雄3种激素，配比合理，少有致癌作用。倍美力为美国进口的混合雌激素，该二药理想，但

9、价昂。,雄 激 素,作用：促进成骨，抑制破骨。 用法：绝经后妇女，需用雌激素。无禁忌时，可首选兼具雌、孕、雄三重作用的利维爱。每日口服2.5mg或1.25mg。每日服用0.625mg（片1/4）亦可维持骨量。,合成类固醇,作用：预防骨丢失，刺激骨形成。 （1）葵酸诺隆（Nandrolone decanoate) 50mg im，每34周1次。 （2）康力隆（Stanojolol） 5mg/d,4. Calciferol 骨化醇,活化后 ：促进小肠对钙、磷的吸收 促进肾对钙、磷的重吸收 对骨：双向性促进骨吸收、骨溶解 加速骨形成、骨矿化 促进软骨细胞内蛋白聚糖的合成 调节免疫和细胞分化 肌肉、神

10、经系统的调节、协调性。,（1）Rocaltrol 罗盖全： 1,25-Dihydroxyvitamin D3, I.d. -1,25二羟VitD3 Calcitniol 骨化三醇 0.250.5ug/d. (0.25ug*10/盒/77圆）,注意,避免与磷酸盐类药物同时服用，因为罗盖全是影响肠、胃与骨内磷酸盐结合的药物； 因是直接活化的骨化醇，可致高血钙，所以需监测血钙； 服药期间应多饮水。肾功能正常者服罗钙全时必须避免脱水。,4. 慢性肾透析的患者服用罗钙全时不必同时 服用镁制剂（如止酸剂），因可能引起高 镁血症。 5. 肾功能不全者慎用。 6. 不主张同时服用钙剂，预防心血管、脑、 肠等异

11、位钙沉积。 建议：提高饮食中钙的摄入量，必要时加服 钙剂，但每日应600800mg.,（2）Alfacalcidol softe capsules 阿法骨化醇胶丸 肝 法能：1OHD3 1,25（OH）2D3 25羟化酶 0.250.5ug/d QD 铝-铝起泡包装 0.25*10/版*2/盒 42元 -D3：1_OH_D3 0.250.5ug/日20片/盒 78元,Afacalcidol 阿法骨化醇 Hon-one Tablet 萌格旺片 0.25ug*10/盒 34.3 0.25ug*10/盒 60.9,5. Calcium 钙的补充,（1）饮食补钙法：主渠道。 选用含钙量高的食品，如牛奶

12、、乳制品、虾皮、紫菜等。肉类、鱼肉、水果含钙量不高。 摄取量：成人每天摄取钙量8001000mg。,常见食品的含钙量,鲜牛奶： 1mg/1ml 一瓶牛奶： 225mg225ml 鸡蛋： 每只含钙 3540mg 豆腐脑或嫩豆腐： 每 100g含钙20mg 豆腐干： 每 100g含钙277mg 绿叶疏菜： 雪里红 每 100g含钙235mg 芥 菜 每 100g含钙420mg 米饭： 每100g含钙5mg,避免影响钙吸收的因素,高盐饮食、高蛋白饮食、饮大量咖啡或茶均可促进尿中钙的排出量。长期酗酒可加速钙丢失，抽烟过多，吸入大量燃烧不全的烟雾，可使骨代谢异常。 过量饮用碳酸型饮料如汽水、可乐、雪碧等

13、也应避免。,（2）药物补钙法 钙剂选择的金标准应考虑的问题,钙剂应该含多少元素钙才能符合人体每日额外需求量? 是否应推荐含有维生素D的钙补充剂? 哪种钙剂安全性高，适用人群广泛? 哪些钙剂有效性得到循证医学验证，处方依据更强? 哪种钙剂的性价比高，服用方便?,全国膳食调查显示国人群每日钙摄入量比 中国营养学会推荐的钙适宜摄入量平均低600mg,理想的钙剂应该具有适宜的元素钙含量,中国人群 每日需额外补钙 600mg左右,钙尔奇D每片含1500毫克碳酸钙,提供600mg元素钙满足中国人群补钙需求;钙尔奇D含125IU 维生素D,各种钙剂的适宜和禁忌人群比较,仅有碳酸钙能够适用于各种需要补钙的人群

14、,医药市场分析.2004;3(4):73-85.,理想的钙剂应该具有广泛的适宜人群,虽然钙剂众多，但仅有碳酸钙、柠檬酸钙、磷酸钙制剂进行过广泛的临床研究 碳酸钙是国内外最早进行临床研究并证实有良好疗效的钙剂 国内文献调研显示，钙尔奇D进入中国后在骨科、老年科、妇产科、内分泌科等多个科室开展了临床试验，发表论文近30篇,理想的钙剂应该具有 经过循证医学验证的临床疗效,钙剂需要长期服用，应避免引起铅中毒和碱中毒,理想的钙剂应该安全可靠,-来源于动物骨骼和牡蛎壳、扇贝壳和珍珠等的钙剂，因草场和海水的污染，可能使铅和其他一些重金属的含量升高，长期服用有引起重金属，特别是铅中毒的危险 -活性钙由高温煅烧

15、而成，为氧化钙、氢氧化钙和少量碳酸钙的混合物，水溶后呈强碱性pH12，大量服用有发生碱中毒的危险,医药市场分析.2004;3(4):73-85.,补钙药物,分类 合成钙：各种钙盐 天然钙：动物骨、贝壳,凯思立： 每片含元素钙500mg，D200IU，桔味口嚼 片，对胃肠刺激小，挪威生产 国内的生产难点为难成形，口感差，故至今尚无国产片剂。 肾骨胶囊：含钙量高-40%，吸收好，骨沉积率高， 对胃肠无刺激，无需D3，可良好吸收。 0.5g tid36月 每次补钙量500mg,每天钙摄入量（膳食中的钙量加补充的钙量）2000mg. （健康报. 2002.3.8）,骨欣肽（精制骨宁）,English name: Bone activing polypepticle injetion 作用：促进多肽类骨生长因子分泌，如骨生长因子（BGF），骨原性生长因子（BDGF），软骨原性生长因子（CBGF）骨形态生长蛋白（BMP），转化生长因子（TGT）。成纤维细胞生长因子（FGF） 白介素-