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1、颈动脉狭窄成形术 研究进展,首都医科大学附属北京天坛医院 姜卫剑,结论:,对于一些有所选择的颈动脉狭窄患者（如症状性狭窄50%或无症状性狭窄80%的CEA高危患者）而言，EPD-CAS可能不亚于CEA 但前提条件如同AHA对CEA术者的要求一样，CAS术者应当熟练使用一种或多种EPD和一种或多种颈动脉支架 术者应当有丰富的CAS经验，能够将CAS手术并发症控制在可接受的范围内，即：症状性患者的围手术期卒中+死亡风险6%，无症状性患者3%,结论:,对于不加选择的患者而言，EDP-CAS经验不足术者的手术安全性则不可能与有经验的CEA术者相媲美 尚无足够的证据支持EPD-CAS应用于CEA高危的狭
2、窄率80%无症状性颈动脉狭窄患者 尚无足够的证据支持EPD-CAS应用于无CEA高危特征的任何颈动脉狭窄患者,1. 前言,CEA是颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的传统治疗方法 几项RCT表明： 狭窄程度50%的症状性颈动脉狭窄患者能够从CEA中明显受益1-4 狭窄程度60%的无症状性颈动脉狭窄患者则为有所获益5,6 然而，即便是手术低危患者，CEA仍有围手术期卒中和死亡风险,1. Lancet 1998; 351:1379 1387. 2. N Engl J Med 1991;325: 44553. 3. N Engl J Med 1998; 339:14151425. 4. Lancet 2003
3、; 361:107116. 5. JAMA 1995; 273:14211428. 6. Lancet 2004; 363:14911502.,1. 前言,与CEA相比，CAS的优点是： 无需全麻（避免了全麻并发症） 无需颈部切口（避免了颅神经损伤） 术后恢复和住院时间短 有时，CAS可能是治疗CEA手术高危患者的唯一方法 然而，CAS也有卒中和死亡并发症7,7. J Am Coll Cardiol 2007;49:126170.,1. 前言,20多年来，颈动脉成形术的技术和器械发展很快 随着多个颈动脉专用支架和栓子保护装置（Embolic Protection Device，EPD)相继上市
4、，CAS已越来越多地用于临床实践,1. 前言,非随机对照的病例系列和登记研究表明：CAS的围手术期卒中和死亡率似乎是可接受的8-12 然而，新近的几个RCT研究比较了CAS与CEA的安全性，却得出了似乎不一致的结论13-15 因此，有必要对CAS这个新的血运重建手术方法进行较为全面和客观的评价,8. J Vasc Surg 2006; 44:258268. 9. Catheter Cardiovasc Interv 2006; 67:503512. 10. Catheter Cardiovasc Interv 2007; 69:341348. 11. Catheter Cardiovasc I
5、nterv 2007; 70:316323. 12. J Am Coll Cardiol 2006; 47:23842389. 13. N Engl J Med 2004; 351:14931501. 14. N Engl J Med 2006;355:16601671. 15. Lancet 2006;368:12391247.,2. 颈动脉粥样硬化的病理生理,一个常见病 65岁的人群更为常见 狭窄率50%的患病率：男性为7%、女性为5%7 多数系无症状性 但斑块可通过栓塞（多数）或低灌注（少数）机制导致脑或视网膜缺血性事件,7. J Am Coll Cardiol 2007;49:1261
6、70.,2. 颈动脉粥样硬化的病理生理,斑块引起缺血性事件的具体机制 斑块破裂：斑块成分和组织因子暴露于血循环，引起了血栓形成 斑块表面糜烂：它可不伴斑块破裂，但可触发血栓形成 与突入血循环的钙化结节有关：血栓可形成在钙化结节的巢上，然后栓塞到远端 斑块内出血：尽管未与血循环接触（纤维帽分割）,但它导致了狭窄程度进一步加重 其他与脑血管事件有关联的颈动脉斑块特征包括：薄型纤维帽和明显的炎性细胞浸润，钙化灶和脂质核心的比率也影响颈动脉斑块的稳定性（严重钙化性颈动脉斑块较少发生脑血管事件）16,Heart 2007;93;1147-1151.,3. 自然病程和CEA,患者的卒中风险主要取决于： 是
7、否系症状性狭窄 狭窄的严重程度 亦受其他因素影响：有无寂静性脑梗死、对侧情况、侧支程度、共存的颅内动脉病变、动脉粥样硬化危险因素、斑块稳定性和缺血性事件的类型,7. J Am Coll Cardiol 2007;49:126170.,3. 自然病程和CEA,狭窄率50%的症状性颈动脉狭窄患者的同侧年卒中率约为10%（最高的卒中风险发生在初次缺血事件后不久） 狭窄率60%的无症状性颈动脉狭窄患者的同侧年卒中率约为1%2% 缺血性事件为脑TIA患者的卒中风险高于视网膜TIA患者7,7. J Am Coll Cardiol 2007;49:126170.,3.1 症状性狭窄的自然病程和CEA,2个R
8、CT比较了阿司匹林治疗和CEA+阿司匹林治疗的结果 揭示了症状性颈动脉狭窄的自然病程和CEA的风险/效益,1. Lancet 1998; 351:1379 1387. 2. N Engl J Med 1991;325: 44553. 3. N Engl J Med 1998; 339:14151425.,症状性狭窄的自然病程和CEA,ECST 纳入了导管造影证实的狭窄率80%（ECST测量方法）的3018例严重狭窄患者 3年随访期内，CEA明显减低了大卒中和死亡（14.9% vs 26.5%，P0.001），获得了11.6%的ARR （Absolute Risk Reduction）和44%的
9、RRR （Relative Risk Reduction）1,1. Lancet 1998; 351:1379 1387.,3.1 症状性狭窄的自然病程和CEA,NASCET 纳入了导管造影证实的狭窄率70%（NASCET测量方法）的659例严重狭窄患者 2年随访期间，CEA组的同侧缺血性卒中率明显低于阿司匹林组（9% vs 26%，P0.001） 获得了17%的ARR和65%的RRR 2,2. N Engl J Med 1991;325: 44553.,3.1 症状性狭窄的自然病程和CEA,NASCET NASCET尚纳入了导管造影证实的狭窄率50%69%的858例患者。5年随访期间，CEA
10、后的同侧缺血性卒中率较阿司匹林治疗为低（15.7% vs 22.2%，P=0.045； ARR为6.5%和RRR为29%） NASCET尚纳入狭窄率50%的1368例患者。 5年随访期间，2种治疗的结果类似(14.9% vs 18.7%，P=0.16)3。,3. N Engl J Med 1998; 339:14151425.,3.1 症状性狭窄的自然病程和CEA,CEA效益与颈动脉狭窄程度有关： 症状性重度狭窄者（狭窄率70%）的卒中风险大，CEA效益也大 中等程度狭窄者（狭窄率50%69%）的卒中风险下降，CEA效益也下降 狭窄程度较轻的患者（50%）则不能从CEA中获益,3.1 症状性狭
11、窄的自然病程和CEA,6092例患者合并分析显示4 ： CEA极显著地降低了症状性重度狭窄患者(狭窄率70%99%)的5年任何卒中+围手术期死亡（ARR 15.6%，P=0.00001），NNT（ the number of patients needed to treat ）为6.4，尽管CEA后30天卒中+死亡为7.1%（死亡率为1.1%） 中等程度狭窄患者（狭窄率50%69%），CEA术后3年效益呈边缘性，但5年呈有效性（ARR 7.8%，P=0.002），NNT为12.8,4. Lancet 2003; 361:107116.,3.1 症状性狭窄的自然病程和CEA,6092例患者合并分
12、析显示4 ： 狭窄程度为30%49%的患者未能从CEA中获得任何效益（ARR2.6%，P=0.7），NNT为38.5 CEA增加了狭窄程度30%患者的5年任何卒中+围手术期死亡风险（ARR -2.6%，P=0.03） 此外，亚组分析未能显示CEA使狭窄率50%69%的女性患者、几近闭塞患者和单纯视网膜事件患者获益,4. Lancet 2003; 361:107116.,3.2 无症状性狭窄的自然病程和CEA,3个RCT研究 比较了无症状性颈动脉狭窄患者接受阿司匹林治疗和CEA加阿司匹林治疗的结果 揭示了无症状性颈动脉狭窄的自然病程和CEA的风险与效益,5. JAMA 1995; 273:142
13、11428. 6. Lancet 2004; 363:14911502. 17. N Engl J Med 1993;328:2217.,3.2 无症状性狭窄的自然病程和CEA,VACSG研究（Veterans Affairs Cooperative Study Group trial）17 纳入444例男性无症状性颈动脉狭窄患者 主要纳入标准：导管造影证实的狭窄率50%且无手术高危特征者 主要终点事件：同侧TIA、卒中，以及死亡 结果：CEA组的30天卒中和死亡率（包括导管造影诊断风险）高于阿司匹林组（4.7% vs 1.3%），但在4年的随访期间，CEA组的主要终点事件明显为低（8.0%
14、vs 20.6%， P0.001），获得了12.6%的ARR和61.2%的RRR 然而，除外TIA后，2组的卒中和死亡率无差异,17. N Engl J Med 1993;328:2217.,3.2 无症状性狭窄的自然病程和CEA,ACAS (the Asymptomatic Carotid Artery Surgery) 5 研究纳入1662例无症状性颈动脉狭窄患者 主要纳入标准：超声检查狭窄率60%（经导管造影证实）且无手术高危特征者 主要终点事件是围手术期卒中和死亡以及5年的同侧卒中 结果：尽管围手术期卒中和死亡为2.3%（半数系导管造影所致），但CEA组的5年主要终点风险较阿司匹林组显
15、著为低（5.1% vs 11%，P=0.004）,获得了5.9%的ARR和54%的RRR,5. JAMA 1995; 273:14211428.,3.2 无症状性狭窄的自然病程和CEA,ACST（the Asymptomatic Carotid Surgery Trial）6 纳入了3120例无症状性颈动脉狭窄患者 主要纳入标准：超声检查狭窄率60%（超声检查未经导管造影证实）且无手术高危特征者 主要终点事件：5年的任何卒中+围手术期死亡 结果：尽管围手术期卒中和死亡为3.1%，但CEA组的5年主要终点风险较阿司匹林组显著为低（6.4% vs 11.8%，P0.0001）,获得了5.4%的AR
16、R和46%的RRR,6. Lancet 2004; 363:14911502.,3.2 无症状性狭窄的自然病程和CEA,来自3个试验的5226例患者的结果被合并分析 CEA 的30天卒中和死亡率为2.9% 在平均随访3.3年期间， CEA组的任何卒中+围手术期死亡的RRR为31%，但ARR仅1%18,18. Cochrane Database Syst Rev 2005; CD001923.,3.2 无症状性狭窄的自然病程和CEA,亚组分析显示：真正获得卒中风险减低的，是男性而非女性患者，是较为年轻的患者而非老年人 与症状性颈动脉狭窄不同，无症状性狭窄患者的卒中风险和CEA效益与狭窄的严重程度无关联 然而，在接受CABG的亚组人群中（狭窄率50%的无症状性颈动脉狭窄占全部CABG患者的17%22%，狭窄率80%者占6%），围手术期卒中风险与狭窄程度有关，狭窄率50%、50%80%和8
