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1、心身医学,应用心理学系 http:/,临床心理学专业课程,第五章 呼吸系统心身疾病,目录,1,2,过敏性哮喘,过度换气综合征,,Company Logo,过敏性哮喘,,Company Logo,哮喘是指由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴 细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症，这种 炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应 性，并可引起气道狭窄，表现为反复发作性气喘、 呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状。,过敏性哮喘的概念,,Company Logo,过敏性哮喘的分类,1.过敏性哮喘： 占60%，多发于儿童。有家族史，有过敏史 2.特发性哮喘： 占30%，多发于婴幼儿或40岁以上的成人。无家 族史，无过敏
2、史 3.其它型哮喘： 占哮喘的10%,,Company Logo,过敏性哮喘的病因,遗传因素：40%的哮喘有家族史。 11号染色体的D11S97的DNA多肽 环境刺激 吸入性：冷空气、粉尘、花粉、尘螨、皮屑、真 菌等 食入性：鱼、虾、蟹、蛋、奶 药物性：青霉素、阿斯匹林、心得安 非致敏性：呼吸道感染（如细菌、霉菌、病毒、 寄生虫等）、运动等。,,Company Logo,过敏性哮喘的生理病理机制,气道慢性炎症 气道损伤 上皮脱落、神经末梢暴露、微血管渗漏等 气道对刺激高反应（过敏） 平滑肌收缩 哮喘,,Company Logo,一、变态反应： 当变应原进入具有特异性体质的病人机体后B淋巴 细胞
3、（或桨细胞）合成大量特异性IgE与支气管粘膜下 肥大细胞（及血液中嗜碱粒细胞）表面的IgE高亲和性 受体结合，成为致敏的肥大细胞（特异性IgE也可结合 于巨噬细胞、单核细胞、嗜酸细胞上的低亲和性受 体），当再次接触特异性抗原时，致敏肥大细胞上IgE 和特异性抗原（过敏原）交联等使肥大细胞合成并释 放多种活性介质（如组胺，嗜酸性粒细胞趋化因子 等），导致平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性 增高和炎症细胞浸润等，产生哮喘临床症状。,过敏性哮喘的生理病理机制,,Company Logo,二、气道炎症学说： 气道慢性炎症是哮喘本质，此时支气管壁内大 量炎性细胞（肥大细胞、嗜酸性粒细胞、T淋巴细 胞、
4、巨噬细胞、中性粒细胞等）浸润和聚集。分泌 出50多种炎症介质和25种以上细胞因子（组胺、前 列腺素、白三烯、内皮素等）使气道反应性增高， 气道收缩，粘液分泌增加，血管渗出增多，在哮喘 发病中起重要作用。,过敏性哮喘的生理病理机制,,Company Logo,三、气道高反应性（AHK）： 表现为气道对各种剌激出现过强或过早的收缩 反应，气道炎症是导致气道高反应性的原因之一， 气道高反应性是哮喘发生发展的一个重要因素。,过敏性哮喘的生理病理机制,,Company Logo,,Company Logo,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,肥大细胞,抗原,Th2 细胞,血管扩张 新血管形成,血浆渗出 水肿形成,
5、中性粒细胞,粘 液 栓,巨噬细胞/ 树突状细胞,平滑肌收缩 肥大 / 增生,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,哮喘的现代观点,过敏性哮喘的心理病因与机制,1.精神刺激 80%的哮喘由精神因素所致。 1）情绪刺激 情绪可以直接诱发哮喘，也可以和其它因素一 起诱发哮喘。 诱发哮喘的情绪：焦虑愤怒抑郁恐惧兴奋 情绪诱发哮喘的形式。 情绪-发病模式 直接型：情绪刺激 哮喘 间接型：情绪蓄积 哮喘 情绪-行为方式-发病,,Company Logo,过敏性哮喘的心理原因与机制,不良情绪 大脑皮质兴奋 边缘系统抑制下丘脑 迷走神经兴奋 垂体-肾上腺素轴抑制 肾上腺皮质激素分泌减少 气
6、道平滑肌收缩 哮喘,,Company Logo,过敏性哮喘的心理原因与机制,2.人格特性 1）内向、情绪不稳定、被动、好高 2）C型行为：自我克制、情绪压抑、内敛 3）祈求他人保护、少敌意,,Company Logo,一.症状 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 常在夜间和(或)清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息,过敏性哮喘的临床表现,,Company Logo,二.分期 1.急性发作期（exacerbation）：是指气促、咳 嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重， 常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接 触变应原等刺激物或治疗不当等
7、所致。 2.慢性持续期（persistent）：是指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）。 3.缓解期：经过治疗或未经治疗，症状、体征消 失，肺功能恢复到急性发作前水平，维持3个月以上。,过敏性哮喘的临床表现,,Company Logo,二.体征 1.广泛呼气性哮鸣音 2.呼气音延长 以上体征在轻度或非常严重时可不出现 三.检查 1.血液检查 2.痰液检查 3.呼吸功能检查（FEV1、FEV1/FVC、PEF均 减少，缓解期可恢复正常） 4.动脉血气分析 5.胸部X线检查 6.特异性变应原的检测,过敏性哮喘的临床表现,,Company Logo
8、,1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触 变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2.可闻哮鸣音 3.上述症状可经治疗或自行缓解 4.排除其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 5.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三 项中的一项阳性1）支气管激发试验或运动试验阳性；2） 支气管舒张试验阳性；3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率 或昼夜波动率20 符合14条或4、5条者，可诊断,过敏性哮喘的诊断标准,,Company Logo,正规治疗前哮喘严重度分级,全球哮喘防治创议(GINA 2003年),表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级,,Company Logo,哮
9、喘控制水平分级,任意一周内出现1次,出现部分控制的3项或3项以 上特征, 80% 预计值或个人最佳值（如已知）,正常,肺功能 (PEF or FEV1), 1次/年*,无,恶化,2次/周,无 ( 2次/周),需缓解药物治疗,任何,无,夜间症状/夜间 觉醒,任何,无,活动或运动受限,2次/周,无 (2次/周),日间症状,未控制 （任意一周内）,部分控制 (任意一周内满足 一项或两项标准),控制 (符合所有以下标准),特征, 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标,,
10、Company Logo,过敏性哮喘的并发症,气胸 纵膈气肿 肺不张、慢支 肺气肿 支气管扩张 间质性肺炎 肺纤维化 肺源性心 脏病,,Company Logo,一.治疗目标 1.有效控制急性发作症状并维持最轻的症状， 甚至无任何症状 2.防止哮喘加重 3.尽可能使肺功能维持在接近正常水平 4.保持正常活动（包括运动）的能力 5.避免哮喘药物的不良反应 6.防止发生不可逆的气流受限 7.防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率,过敏性哮喘的治疗,,Company Logo,二.哮喘控制的标准 1.最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状 2.哮喘发作次数减至最少 3.无需因哮喘而急诊 4.最少（或最好不）按
11、需使用2受体激动剂 5.没有活动(包括运动)限制 6.PEF昼夜变异率20 7.PEF正常或接近正常 8.最少或没有药物不良反应,过敏性哮喘的治疗,,Company Logo,三.常用药物治疗 1.糖皮质激素 糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物 1）吸入给药： 局部抗炎作用强 药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少 全身性不良反应较少,过敏性哮喘的治疗,,Company Logo,成人吸入糖皮质激素的预计每日等效剂量+,,Company Logo,三.常用药物治疗 1.糖皮质激素 2）口服给药： 适应症：1）中、重度哮喘急性发作； 2）重度持续（四级）哮喘早期。 3）吸入大剂量激素治疗无效的
12、患者 常用激素：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。 推荐剂量：半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松0.5- 1mg/kg/d或泼尼松龙40-50mg/d，用药5-10天，症状缓解或 肺功能改善后可以考虑停药或减量。 泼尼松或泼尼松龙维持剂量最好10mg/d。 起效时间：至少4小时起效。口服激素与静脉给药疗效 相当但安全性更高，价格便宜。,过敏性哮喘的治疗,,Company Logo,三.常用药物治疗 1.糖皮质激素 3）静脉给药： 适应症：严重急性哮喘发作；危重哮喘。 治疗原则：尽早使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效2受体 激动剂、氨茶碱、必要时机械通气等。 常用激素及剂量： 甲泼尼龙：40mg/次，静
13、滴，开始48小时内每8小时1次，(80- 160mg/d)2天(起效时间约1小时)。有效后激素减量50%3天，改口服 甲泼尼龙8mg bid 5天，直至FEV1达60%-70%。总疗程约7-14天。 或琥珀酸氢化可的松200mg/次，静滴，开始24小时内每8小时 1次，400-600mg/d，有效后减量。疗程7-14天。 地塞米松抑制HPA轴，尽量避免使用或短期使用。 停药：无糖皮质激素依赖倾向者,可在短期(35天) 内停药; 有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并 逐步减少激素用量。,过敏性哮喘的治疗,,Company Logo,三.常用药物治疗 1.糖皮质激素 4）
14、使用激素的注意事项： 1）选择短效激素，尽量缩短疗程 2）选择局部用的激素，气雾剂，副作用小 3）长期应用激素应激情况应加量激素 4）根据用药时间确定撤药速度，用激素时间 越长，撤药时间应越长，三天内可一次性停药。快 速撤药每日可撤药量50%，中速撤药每周撤强的松 2.5-5mg，慢速撤药每月撤1mg。,过敏性哮喘的治疗,,Company Logo,长效2受体激动剂不宜长期单独使用，应在医生指导下与吸入激素联合应用,过敏性哮喘的治疗,三.常用药物治疗 2.2 受体激动剂治疗,,Company Logo,三.常用药物治疗 3.茶碱治疗 舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、 兴奋呼吸中枢和
15、呼吸肌等作用；低浓度茶碱具有抗炎和 免疫调节作用。 1）口服给药 包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱，用于轻中度哮喘发作和维持治疗，剂量每日6l0mgkg 2）静脉给药： 氨茶碱加入葡萄糖溶液中缓慢静脉注射或静脉滴注。 适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的 病人。负荷剂量为46mgkg，维持剂量为0.60.8mg (kgh)。多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻。,过敏性哮喘的治疗,,Company Logo,三.常用药物治疗 4.抗胆碱能药物治疗 吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴 铵等可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而 舒张支气管。其扩张支气管的作用比2受体激动剂弱 起效慢，
