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1、,LOGO,认识营养在ARDS治疗中的作用,无锡市人民医院 ICU 衡军锋,,LOGO,ARDS,ARDS是各种原发病进程中 发生的一种急性呼吸衰竭,以肺泡毛细血管损伤主要表现,进行性呼吸困难及顽固性低氧血症,急性肺损伤(ALl)的严重阶段，死亡率较高,,LOGO,,LOGO,ARDS患者的营养不良,ARDS患者营养不良的发生率很高,混合型营养不良是影响ARDS的发生、发展及预后的重要因素,,LOGO,,LOGO,ARDS患者的营养不良,,LOGO,,LOGO,ARDS营养不良的原因,,LOGO,,LOGO,ARDS营养不良的类型,混合型营养不良,1.ONE,体重、三头肌皮褶厚度等指标及血清白
2、蛋白、转铁蛋白等内脏蛋白明显下降,ARDS病人多存在严重的高分解代谢，短期内即可出现混合型营养不良,,LOGO,,LOGO,ARDS代谢特点 蛋白质,分解代谢加速,负氮平衡,低白蛋白血症,瘦体组织含量降低,,LOGO,,LOGO,ARDS代谢特点 蛋白质,急性期蛋白合成增加,C-反应蛋白,a1-抗胰蛋白酶,a2-巨球蛋白,,LOGO,,LOGO,ARDS代谢特点 蛋白质,氨基酸谱改变,BCAA浓度下降,BCAA/AAA比例失调,精氨酸、谷氨酰胺血浆浓度降低,,LOGO,,LOGO,ARDS代谢特点 脂肪,脂肪代谢加速,血游离脂肪酸（FFA）水平升高,成为供能的主要物质,脂肪氧化、动员、分解增加
3、,,LOGO,,LOGO,ARDS代谢特点 糖代谢,糖异生增加，血糖升高,葡萄糖直接氧化供能减少， 无氧酵解增加,胰岛素受体缺乏， 胰岛素抵抗，葡萄糖利用障碍,糖代谢,,LOGO,肌糖原和肝糖原分解加速 ,脂肪大量氧化,瘦体组织大量分解, 各种结构及功能蛋白 被迅速消耗,血糖的升高,机体对糖的利用减低,血清白蛋白下降,谷氨酰胺明显减少,血中氨基酸比例的失调,ARDS代谢特点,ARDS代谢特点,,LOGO,ARDS代谢特点,ARDS代谢特点,REE 150%-200%,血糖、游离脂肪酸及酮体 内脏蛋白（血清白蛋白为代表） 支链氨基酸/芳香族氨基酸比例失衡,低磷、低镁及其他类型离子紊乱,抗氧化物质
4、大量消耗,铁、锌、硒等微量元素的缺乏,,LOGO,营养支持原则,尽早实施营养支持可减少机械通气时间,缩短住ICU 时间,如病人肠道功能允许,应早期给予EN,采取充分的措施避免反流和误吸,因为误吸本身就可导致ARDS的发生,,LOGO,营养支持（肠内营养）,肠内营养的优点,营养因子经门静脉进入肝脏，增进门静脉系统的血流，预防肝损伤,,LOGO,营养支持（肠内营养）,肠内营养支持途径的建立,鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管,传统胃造口术、空肠造口术等,经皮微创造口术（PEG、PEJ等）,,LOGO,营养支持（肠内营养）,,LOGO,营养支持（肠内营养）,ARDS病人的营养支持中应用肠内营养并联合 E
5、PA，GLA以及一些抗氧化物质，可以提高 体内的抗氧化水平，防止脂质过氧化损害， 减少BALF（支气管肺泡灌洗液）中中性粒细 胞数量，减低肺泡的通透性，改善气体交换， 缩短上机时间和ICU停留时间，减少进一步 的器官功能损伤。,,LOGO,营养支持（肠外营养）,肠外营养支持方式,,LOGO,营养支持（肠外营养）,肠外营养液的组成,,LOGO,,LOGO,营养支持并发症,腹泻,腹胀,呕吐,置管相关并发症（营养管打折、穿孔、 堵塞、脱出、异物感）,血糖不稳、血脂升高、氮质血症、电解质紊乱,肠内营养并发症,,LOGO,营养支持并发症,机械性并发症,脓毒血症,糖代谢异常 脂代谢异常,肠外营养并发症,感
6、染性并发症,代谢性并发症,营养支持中注意事项,ARDS治疗过程中常因限制液体的输入而影响早期的营养支持。 大量含磷的能量物质(ATP)被消耗,各种离子消耗的增加、摄入 的不足、分布的异常、可使病人出现低钾、低钙、低磷、低镁、 低钠、低氯等表现和对某些微量元素的需求增加,1,应避免过度喂养,特别是碳水化合物补充过多将导致的 二氧化碳的产生过多,增加呼吸商,加重病人的呼吸负荷,2,应持续监测患者的营养状况，根据患者病情变化及时调整营养支持配方,3,注意营养支持中的常见并发症，如呕吐、返流、误吸、肝肾功能 损害、血脂异常等,4,,LOGO,,LOGO,特殊营养素在ARDS中的作用,谷氨酰胺,鱼油,Y
7、our Text Here,ARDS,,LOGO,,LOGO,谷氨酰胺的作用,诱导HSP 表达,维持肠道 粘膜屏障,其他,,LOGO,,LOGO,谷氨酰胺的作用,HSP,,LOGO,,LOGO,谷氨酰胺的作用,肠粘膜屏障,,LOGO,,LOGO,谷氨酰胺的作用,其他,,LOGO,,LOGO,鱼油治疗,近年来研究显示，富含W-3脂肪酸的鱼油，能有效抑制局部肺组织炎症介质释放。改善肺功能及预后。,鱼油治疗的机制,抑制炎症细胞活化,降低炎症介质活性,干扰致炎介质信号转导及基因转录,,LOGO,鱼油治疗中的应用,1.抑制局部肺组织炎症介质释放,2.改善肺功能,3.延缓肺外器官病变,4.改善预后,,LO
8、GO,鱼油治疗中的注意事项,鱼油摄入的途径,,LOGO,鱼油治疗中的注意事项,早期主要表现为大量炎症介质释放，而随着疾病的进展，抗炎因子的合成与释放相应启动，进入代偿性抗炎反应综合征阶段，若此时应用鱼油，会抑制机体自身免疫功能，增加全身感染的风险。,鱼油应用的时机,,LOGO,鱼油治疗中的注意事项,鱼油应用的最佳剂量,0.05gkg1d1。,生存率提高10,住院时间降低15,抗生素用量减少30,目前认为0.2gkg1d1的鱼油能够改善预后,,LOGO,,LOGO,小结,1. ARDS营养不良发生率高,2. 营养治疗至关重要，尽早施行,3. 肠内肠外结合，防治各种并发症,4. 特殊营养素的作用,,LOGO,Thank You !,,LOGO,
